Анартрия у детей. Дизартрия Здоровый образ жизни — наш выбор

– расстройство произносительной организации речи, связанное с поражением центрального отдела речедвигательного анализатора и нарушением иннервации мышц артикуляционного аппарата. Структура дефекта при дизартрии включает нарушение речевой моторики, звукопроизношения, речевого дыхания, голоса и просодической стороны речи; при тяжелых поражениях возникает анартрия. При подозрении на дизартрию проводится неврологическая диагностика (ЭЭГ, ЭМГ, ЭНГ, МРТ головного мозга и др.), логопедическое обследование устной и письменной речи. Коррекционная работа при дизартрии включает лечебное воздействие (медикаментозные курсы, ЛФК, массаж, ФТЛ), логопедические занятия, артикуляционную гимнастику, логопедический массаж.

Общие сведения

Причины дизартрии

Наиболее часто (в 65-85% случаев) дизартрия сопутствует детскому церебральному параличу и имеет те же причины возникновения. В этом случае органическое поражение ЦНС происходит во внутриутробном, родовом или раннем периоде развития ребенка (обычно до 2-х лет). Наиболее частыми перинатальными факторами дизартрии выступают токсикозы беременности , гипоксия плода , резус-конфликт , хронические соматические заболевания матери, патологическое течение родов , родовые травмы , асфиксия при рождении, ядерная желтуха новорожденных , недоношенность и др. Степень выраженности дизартрии тесно связана с тяжестью двигательных нарушений при ДЦП: так, при двойной гемиплегии дизартрия либо анартрия выявляется практически у всех детей.

В раннем детстве поражение ЦНС и дизартрия у ребенка может развиться после перенесенных нейроинфекций (менингита , энцефалита), гнойного среднего отита , гидроцефалии , черепно-мозговой травмы , тяжелых интоксикаций.

Возникновение дизартрии у взрослых, как правило, связано с перенесенным инсультом , травмой головы, нейрохирургическими операциями, опухолями головного мозга . Также дизартрия может встречаться у пациентов с рассеянным склерозом , боковым амиотрофическим склерозом (БАС), сирингобульбией , болезнью Паркинсона , миотонией , миастенией , церебральным атеросклерозом , нейросифилисом , олигофренией .

Классификация дизартрии

В основу неврологической классификации дизартрии положен принцип локализации и синдромологический подход. С учетом локализации поражения речедвигательного аппарата различают:

• бульбарную дизартрию , связанную с поражением ядер черепно-мозговых нервов /языкоглоточного, подъязычного, блуждающего, иногда – лицевого, тройничного/ в продолговатом мозге
• псевдобульбарную дизартрию , связанную с поражением корково-ядерных проводящих путей
• экстрапирамидную (подкорковую) дизартрию , связанную с поражением подкорковых ядер головного мозга
• мозжечковую дизартрию , связанную с поражением мозжечка и его проводящих путей
• корковую дизартрию , связанную с очаговыми поражениями коры головного мозга.

В зависимости от ведущего клинического синдрома при ДЦП может встречаться спастико-ригидная, спастико-паретическая, спастико-гиперкинетическая, спастико-атактическая, атактико-гиперкинетическая дизартрия.

Логопедическая классификация основана на принципе понятности речи для окружающих и включает в себя 4 степени тяжести дизартрии:

• 1 степень (стертая дизартрия) – дефекты звукопроизношения могут быть выявлены только логопедом при специальном обследовании.
• 2 степень – дефекты звукопроизношения заметны окружающим, но в целом речь остается понятной.
• 3 степень - понимание речи пациента с дизартрией доступно только близкому окружению и частично посторонним людям.
• 4 степень – речь отсутствует или непонятна даже самым близким людям (анартрия).

Симптомы дизартрии

Речь пациентов с дизартрией невнятная, нечеткая, малопонятная («каша во рту»), что обусловлено недостаточной иннервацией мышц губ, языка, мягкого неба, голосовых складок, гортани, дыхательной мускулатуры. Поэтому при дизартрии развивается целый комплекс речевых и неречевых нарушений, составляющих суть дефекта.

Нарушение артикуляционной моторики у пациентов с дизартрией может проявляться в спастичности, гипотонии или дистонии артикуляционных мышц. Мышечная спастика сопровождается постоянным повышенным тонусом и напряжением мускулатуры губ, языка, лица, шеи; плотным смыканием губ, ограничением артикуляционных движений. При мышечной гипотонии язык вялый, неподвижно лежит на дне полости рта; губы не смыкаются, рот полуоткрыт, выражена гиперсаливация (слюнотечение); вследствие парезов мягкого неба появляется носовой оттенок голоса (назализация). В случае дизартрии, протекающей с мышечной дистонией , при попытках речи тонус мышц изменяется с низкого на повышенный.

Нарушения звукопроизношения при дизартрии могут быть выражены в различной степени, в зависимости от локализации и тяжести поражения нервной системы. При стертой дизартрии наблюдаются отдельные фонетические дефекты (искажения звуков), «смазанность» речи». При более выраженных степенях дизартрии имеются искажения, пропуски, замены звуков; речь становится медленной, невыразительной, невнятной. Общая речевая активность заметно снижена. В самых тяжелых случаях, при полном параличе речедвигательных мышц моторная реализация речи становится невозможной.

Специфическими чертами нарушения звукопроизношения при дизартрии служат стойкость дефектов и трудность их преодоления, а также необходимость более длительного периода автоматизации звуков. При дизартрии нарушается артикуляция практически всех звуков речи, в т. ч. гласных. Для дизартрии характерно межзубное и боковое произношение шипящих и свистящих звуков; дефекты озвончения, палатализация (смягчение) твердых согласных.

Вследствие недостаточной иннервации речевой мускулатуры при дизартрии нарушается речевой дыхание: выдох укорочен, дыхание в момент речи становится учащенным и прерывистым. Нарушение голоса при дизартрии характеризуются его недостаточной силой (голос тихий, слабый, иссякающий), изменением тембра (глухостью, назализацией), мелодико-интонационными расстройствами (монотонностью, отсутствием или невыраженностью голосовых модуляций).

Ввиду нечленораздельности речи у детей с дизартрией вторично страдает слуховая дифференциация звуков и фонематический анализ и синтез. Трудность и недостаточность речевого общения могут приводить к несформированности словарного запаса и грамматического строя речи. Поэтому у детей с дизартрией может отмечаться фонетико-фонематическое (ФФН) или общее недоразвитие речи (ОНР) и связанные с ними соответствующие виды дисграфии .

Характеристика клинических форм дизартрии

Для бульбарной дизартрии характерны арефлексия, амимия, расстройство сосания, глотания твердой и жидкой пищи, жевания, гиперсаливация, вызванные атонией мышц полости рта. Артикуляция звуков невнятная и крайне упрощенная. Все разнообразие согласных редуцируется в единый щелевой звук; звуки не дифференцируются между собой. Типична назализация тембра голоса, дисфония или афония.

При псевдобульбарной дизартрии характер расстройств определяется спастическим параличом и мышечным гипертонусом. Наиболее ярко псевдобульбарный паралич проявляется в нарушении движений языка: большие трудности вызывают попытки поднять кончик языка вверх, отвести в стороны, удержать в определенном положении. При псевдобульбарной дизартрии затруднено переключение с одной артикуляционной позы на другую. Типично избирательное нарушение произвольных движений, синкинезии (содружественные движения); обильное слюнотечение, усиление глоточного рефлекса, поперхивание, дисфагия . Речь больных с псевдобульбарной дизартрией смазанная, невнятная, имеет носовой оттенок; грубо нарушено нормативное воспроизве­дение соноров, свистящих и шипящих.

Для подкорковой дизартрии характерно наличие гиперкинезов – непроизвольных насильственных движений мышц, в т. ч. мимических и артикуляционных. Гиперкинезы могут возникать в покое, однако обычно усиливаются при попытке речи, вызывая артикуляционный спазм. Отмечается нарушение тембра и силы голоса, просодической стороны речи; иногда у больных вырываются непроизвольные гортанные выкрики.

При подкорковой дизартрии может нарушаться темп речи по типу брадилалии , тахилалии или речевой дизаритмии (органического заикания). Подкорковая дизартрия часто сочетается с псевдобульбарной, бульбарной и мозжечковой формой.

Типичным проявлением мозжечковой дизартрии служит нарушение координации речевого процесса, следствием чего является тремор языка, толчкообразная, скандированная речь, отдельные выкрики. Речь замедлена и невнятна; в наибольшей степени нарушается произношение переднеязычных и губных звуков. При мозжечковой дизартрии отмечается атаксия (шаткость походки, нарушение равновесия, неловкость движений).

Корковая дизартрия по своим речевым проявлениям напоминает моторную афазию и характеризуется нарушением произвольной артикуляционной моторики. Расстройства речевого дыхания, голоса, просодики при корковой дизартрии отсутствуют. С учетом локализации поражений различают кинестетическую постцентральную корковую дизартрию (афферентную корковую дизартрию) и кинетическую премоторную корковую дизартрию (эфферентную корковую дизартрию). Однако при корковой дизартрии имеется только артикуляционная апраксия , тогда как при моторной афазии страдает не только артикуляция звуков, но также чтение, письмо, понимание речи, использование средств языка.

Диагностика дизартрии

Обследование и последующее ведение пациентов с дизартрией осуществляется неврологом (детским неврологом) и логопедом. Объем неврологического обследования зависит от предполагаемого клинического диагноза. Наиболее важное диагностическое значение имеют данные электрофизиологических исследований (электроэнцефалографии , электромиографии , электронейрографии), транскраниальной магнитной стимуляции , МРТ головного мозга и др.

Прогноз и профилактика дизартрии

Только рано начатая, систематическая логопедическая работа по коррекции дизартрии может дать положительные результаты. Большую роль в успехе коррекционно-педагогического воздействия играет терапия основного заболевания, усердие самого пациента-дизартрика и его близкого окружения.

При этих условиях на практически полную нормализацию речевой функции можно рассчитывать в случае стертой дизартрии. Овладев навыками правильной речи, такие дети могут успешно обучаться в общеобразовательной школе, а необходимую логопедическую помощь получают в поликлиниках или на школьных логопунктах.

При тяжелых формах дизартрии возможно лишь улучшение состояния речевой функции. Важное значение для социализации и образования детей с дизартрией имеет преемственность различных типов логопедических учреждений: детских садов и школ для детей с тяжелыми нарушениями речи, речевых отделений психоневрологических стационаров; содружественная работа логопеда, невролога, психоневролога, массажиста, специалиста по лечебной физкультуре.

Медико-педагогическая работа по предупреждению дизартрии у детей с перинатальным поражением головного мозга должна начинаться с первых месяцев жизни. Профилактика дизартрии в раннем детском и взрослом возрасте заключается в предупреждении нейроинфекций, травм головного мозга, токсических воздействий.

Логопедическая классификация основана на принципе понятности речи для окружающих и включает в себя 4 степени тяжести дизартрии:

• 1 степень (стертая дизартрия) - дефекты звукопроизношения могут быть выявлены только логопедом при специальном обследовании
• 2 степень - дефекты звукопроизношения заметны окружающим, но в целом речь остается понятной
• 3 степень - понимание речи пациента с дизартрией доступно только близкому окружению и частично посторонним людям
• 4 степень - речь отсутствует или непонятна даже самым близким людям (анартрия)

Характеристика детей при бульбарной форме дизартрии

Дизартрия, обусловленная периферическим парезом или параличом мышц, принимающих участие в артикуляции, вследствие поражения языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов или их ядер.
При бульбарной дизартрии отмечаются диффузные периферические параличи речевой мускулатуры. Особенностями нарушения звукопроизношения при этой форме являются грубое искажение произношения всех губных звуков, приближение смычных согласных к щелевым, а гласных - к нейтральному звуку; оглушение звонких согласных.

Характеристика детей при псевдобульбарной форме дизартрии

Дизартрия, обусловленная центральным параличом мышц, иннервируемых языкоглоточным, блуждающим и подъязычным нервами, вследствие двустороннего поражения двигательных корково-ядерных путей. Эта форма проявляется в центральных параличах и парезах артикуляционной и фонационной мускулатуры. В силу измененного мышечного тонуса и паретичности подвижность артикуляционных мышц резко ограничена, что приводит к нарушению произношения как согласных, так и гласных звуков. Все звуки произносятся с носовым оттенком. Выдыхаемая ротовая струя ощущается слабо. Особенностью псевдобульбарной дизартрии является наличие синкинезий. Характерно отсутствие произвольных движений при сохранности рефлекторных, автоматических.

Характеристика детей при корковой форме дизартрии

Дизартрия, обусловленная поражением отделов коры головного мозга, связанных с функцией мышц, принимающих участие в артикуляции.
При корковой дизартрии наблюдается избирательный центральный парез мышц артикуляционного аппарата (чаще всего - языка), что приводит к ограничению наиболее тонких изолированных движений кончика языка вверх, в результате чего нарушается произношение переднеязычных звуков.

Характеристика детей при подкорковой (экстрапирамидной) форме дизартрии

Особенностью экстрапирамидной дизартрии является отсутствие стабильных и однотипных нарушений звукопроизношения, которые зависят от:
1. резких перепадов мышечного тонуса в речевой мускулатуре;
2. наличия насильственных движений (гиперкинезов);
3. нарушения эмоционально-двигательной иннервации.

Характеристика детей при мозжечковой форме дизартрии

Дизартрия, обусловленная поражением мозжечка или его проводящих путей.
Для мозжечковой дизартрии характерна асинхронность между дыханием, фонацией и артикуляцией. Речь при этой форме замедленная, толчкообразная, скандированная, с нарушенной модуляцией и затуханием голоса к концу фразы. Отмечается трудность воспроизведения и удержания артикуляционных укладов. В фонетическом отношении страдает произношение тех звуков, для которых требуются достаточная четкость и дифференцированность артикуляционных движений (переднеязычные звуки), а также достаточная мышечная сила (взрывные звуки).

Характеристика детей при стёртой форме дизартрии

Легкая степень дизартрии (стертая дизартрия ) - часто встречается в детском возрасте расстройства речи, при котором ведущими в структуре речевого дефекта являются стойкие нарушения звукопроизношения, сходные с другими артикуляторными расстройствами и представляющие значительные трудности для дифференциальной диагностики и коррекционно-логопедической работы.

Характеристика детей при дизартрическом компоненте

Нарушена работа артикуляционного аппарата, слабость мышц языка, губ. При дизартрическом компоненте нарушается звуковая сторона речи, в том случае, если страдает слоговая структура-это уже дизартрия.

Характеристика детей при анартрии

Утрачена способность образовывать речевые звуки. Возможно нечистое произнесение нескольких слогов, нескольких гласных звуков. В речевой деятельности возможно присутствие назальности и охриплости. Слабость голосовых связок: не в состоянии громко читать и повторять слова. Интеллект сохранен: способность писать, понимание письменной и разговорной речи.

Анартрия – это заболевание, связанное с тяжелым нарушением речи. В отличие от другого речевого расстройства – , рассматриваемая патология затрагивает только фонетический строй. Является тяжелой формой .

Способность пациента использовать грамматически правильные выражения – сохранена. Развитие анартрии взаимосвязано с поражением мышц лица, языка, гортани, впоследствии которого пострадавший человек не имеет возможности полноценно разговаривать. Это кладет начало развитию у пациента страха.

Причины развития нарушения

Анартрия – это сложное нарушение, обусловленное поражением определенных зон головного мозга (мозжечка, ствола, задних отделов лобной доли).

Причинами болезни нередко становятся такие патологические процессы в головном мозге:

Симптомы и жалобы

Классическими проявлениями анартрии являются:

1. Неясная речь , произносимая в нос, с заметными запинаниями. Голос становится хриплым. Нередко человек, осознавая такой дефект своей речи, предпочитает общаться при помощи записок либо вообще молчать.
2. Больной не может произнести звуки, слоги, слова .
3. Пациенты нередко жалуются на проблемы с глотанием пищи – велика вероятность того, что больной может поперхнуться пищей или питьем. Такое явление не является самостоятельным признаком анартрии, однако часто сопровождает ее.
4. Психологическое состояние можно охарактеризовать как замкнутое .

Виды и степени нарушения

Анартрия классифицируется следующим образом:

• легкая степень отличается от остальных тем, что у человека сохраняется возможность произносить звуки, слоги;
• при недуге средней степени тяжести человек может произносить лишь отдельные звуки;
• в тяжелом случае он полностью лишен возможности говорить, его звуковая активность полностью утрачивается.

В зависимости от локализации поражения нервной системы, выделяют такие формы патологии:

Анартрия развивается как следствие протекающих в организме неврологических заболеваний. Поэтому лечение направлено на их устранение, а уже после – речевых нарушений.

Постановка диагноза

Анартрия – достаточно сложное заболевание, требующее полноценной диагностики, консультации целого ряда специалистов. Должен быть составлен подробный анамнез больного, изучается наследственность, анализируются его жалобы, отмечаются другие перенесенные, а также текущие заболевания.

Затем производится неврологический осмотр. Неврологом исследуются особенности рефлексов, артикуляционного аппарата.

Отоларинголог исследует глотку, гортань, нос с целью исключения или, наоборот, выявления каких-либо патологических процессов, оказывающих влияние на речевую активность человека.

Чтобы оценить и звукопроизношения, больной должен посетить логопеда.

Невролог, с целью выявления причин нарушений мозга, направит пациента на такие исследования, как и . Благодаря полученным результатам, станет известно, какие неврологические причины повлияли на развитие недуга.

Нейропсихолог поможет справиться пациенту со стрессом, возникающим из-за переносимого заболевания, невозможностью полноценно общаться. Дополнительно, пациенту могут назначаться консультации других специалистов (генетика, онколога).

Коррекция и лечение

Лечение анартрии происходит в двух направлениях: медикаментозно и аналитически.

Комплекс мероприятий, предполагающих прием лекарственных средств и направленных на устранение первичного заболевания, включает:

• антибиотикотерапию;
• назначение витаминных комплексов для укрепления иммунной системы;
• стабилизация кровообращения головного мозга и уровня артериального давления;
• а также хирургическое вскрытие гнойных ран, устранение кровоизлияний;
• и прохождение курса физиотерапии.

Одновременно с перечисленными процедурами, пациент посещает занятия с логопедом – это необходимо для фонетического восстановления речи.

Нередко, для лечения подобного заболевания, используются стволовые клетки, способные восстановить работу головного мозга: они принимают на себя функции поврежденных и улучшают проводимость нервной оболочки.

С целью коррекции психического состояния пациента, ему назначают прием седативных средств, а также транквилизаторов, благодаря свойствам которых стресс будет менее интенсивным. Перечисленные мероприятия медикаментозного лечения анартрии не способствуют устранению страха у пациента, а лишь снижают степень его остроты.

Аналитическое лечение – альтернативный вариант устранения анартрии. Его преимущество в том, что такой вид терапии исключает прием лекарственных средств – они компенсируются длительными беседами с психиатром, который поможет пациенту провести психоанализ и выявить истинную причину его фобии, которые находящиеся в подсознании. Недостатком аналитической терапии является ее продолжительность, иногда достигающая 18 месяцев, и немалая стоимость.

Анартрия осложняется утратой человеком возможности нормально общаться с окружающими, что сказывается на его жизни, нанося непоправимые психологические травмы. При отсутствии медицинской помощи, заболевание быстро прогрессирует – до полной утраты речевой активности.

При своевременной, комплексной терапии, прогноз благоприятный, возможно даже достижение значительных успехов. Однако абсолютно излечиться от заболевания практически невозможно, особенно если визит к врачу был отложен на долгий период.

Здоровый образ жизни — наш выбор!

Профилактика заболевания заключается в ведении здорового образа жизни – отказа от курения, употребления алкогольных напитков.

Необходимо уделять достаточное внимание физическим тренировкам.

Важно соблюдать режим дня, включающий достаточный сон (от 8 часов), четырехразовое сбалансированное питание, длительные прогулки на свежем воздухе.

При возникновении заболеваний, связанных с нарушением работы систем организма, артериального давления, расстройством обменных процессов, необходимо незамедлительно обращаться к врачу, проходить своевременное, полноценное лечение.

Дизартрия представляет собой такого типа патологию, развитие которой обусловлено органическим поражением центральной нервной системы. Дизартрия, симптомы которой отличаются от иных форм, касающихся произношения, проявляется в виде нарушения у больного полностью речи, а не нарушения, отмечаемого в произношении отдельных типов звуков.

Общее описание

Данного типа нарушение возникает по причине недостаточности иннервации речевого аппарата, которая, в свою очередь, достигается за счет поражения соответствующих отделов мозга – подкорковых и заднелобных. У пациентов отмечается ограниченность в подвижности органов воспроизведения речи (губы, язык и мягкое нёбо), ввиду чего усложняется артикуляция (артикуляция определяется как совместно проводимая речевыми органами работа, в результате которой обеспечивается возможность произношения звуков в речи).

Дизартрия у взрослых проявляется без сопутствующих форм распада речевой системы (т.е. нарушение слухового восприятия речи, нарушение письма и чтения). Дизартрия у детей зачастую становится причиной нарушений, связанных с воспроизведением слов, что, в свою очередь, приводит к нарушению чтения и к нарушению письма, в некоторых случаях актуальность приобретает общее недоразвитие речи. При произношении звуков отмечается их нечеткость и «смазанность», что касается особенностей голоса, то при этом заболевании он может проявляться как в крайне слабой форме воспроизведения, так и, наоборот, в очень резкой. В речи отсутствует характерная для нее плавность, дыхание в ритме сбивается, изменениям подвергается и темп речи, который то замедлен, то ускорен.

В зависимости от клинико-психологической характеристики, дети с дизартрией определены в неоднородного типа группу, причем в ней нет взаимосвязи тяжести проявления этой патологии со степенью выраженности психопатических форм отклонений. Следует отметить, что дизартрия, равно как и тяжелые ее формы, проявляться может даже у детей при сохраненном у них интеллектом, в то время как ее легкие проявления могут проявляться и у этой группы детей, и у детей, для которых актуальны нарушения интеллектуального развития.

В зависимости от особенностей, выделенных в каждом конкретном случае для психофизического развития детей с дизартрией, клинико-психологическая характеристика основывается на следующем разделении пациентов на группы:

• дизартрия, проявляющаяся у детей с нормальным уровнем психофизического развития;
• дизартрия у детей при гидроцефалии;
• проявление дизартрии у детей при олигофрении;
• дизартрия при ДЦП;
• проявление дизартрии у детей при ЗПР (т.е. при задержке психического развития);
• дизартрия у детей при ММД (минимальная форма мозговой дисфункции).

Последний вариант, связанный с минимальной формой дисфункции при дизартрии у детей, проявляется достаточно часто, отмечается он в коллективах среди детей, обучающихся в специализированных дошкольных и школьных учреждениях. В этом случае к недостаточности речи добавляются также нарушения памяти, внимания, волевой и эмоциональной сферы, интеллектуальной деятельности, легкие формы двигательных расстройств, замедленность формирования определенных корковых функций высшего порядка.

Проявление двигательных нарушений преимущественно отмечается в рамках более поздних сроков формирования у пациентов двигательных функций, в особенности таких из них как развитие самостоятельной возможности сидения, ползания, хождения, захвата пальцами предметов с последующей манипуляцией ими и пр.

Нарушения эмоциональные и волевые заключаются в проявлении повышенной степени эмоциональной возбудимости, а также в общей истощаемости, характеризующей состояние нервной системы. В период первого года жизни отмечается беспокойность детей, им требуется постоянное внимание, также они плаксивы. Актуальны нарушения аппетита и сна, имеется предрасположенность к диатезу, расстройствам ЖКТ, а также к срыгиванию и к рвоте. Зачастую детей характеризует повышенная метеозависимость.

В период дошкольного возраста отмечается двигательная беспокойность, склонность к повышенной раздражительности и переменчивости настроений, суетливость, дети непослушны и грубы. Усиление двигательного беспокойства происходит в ситуации, когда ребенок переутомлен, вплоть до истероидных реакций.

И хотя у детей не появляются выраженные формы парезов и параличей, моторика их преимущественно неловкая, отмечается и недостаточность ее координации. Помимо этого актуальны проблемы с неловкостью в реализации навыков, касающихся самообслуживания, отставанием от сверстников по части точности и ловкости в выполнении движений. Готовность руки в отношении письма также развивается с задержкой, по этой причине длительное время отсутствует практический интерес к ручной деятельности (лепка, рисование и пр.), у них плохой почерк (школьный возраст). Выраженный характер имеют нарушения, связанные с интеллектуальной деятельностью, что проявляется в пониженной умственной работоспособности, пониженном внимании и в нарушениях памяти.

Дизартрия: причины

В целом дизартрия является проблемой глобального масштаба, потому как распространение ее, как мы отметили, приходится полностью на функцию речи, а не на отдельные элементы в ней. Соответственно, рассматривается в таком случае органическое поражение, которому подверглась ЦНС, за счет чего для ребенка актуальна резкая ограниченность в движении мускулатуры.

В качестве наиболее существенного варианта рассматривается поражение мозга, на фоне которого и развивается дизартрия. Зачастую причиной этого становится перенесение матерью какого-либо инфекционного заболевания в период беременности, а также серьезной формы токсикоза. В рамках беременности помимо этого рассматриваются такие варианты воздействия, ведущие к дизартрии, как патологическое развитие плаценты, стремительные или, наоборот, затяжные роды. При родах актуальны такие виды травм как рождение при асфиксии, кровоизлияние в мозг, черепно-мозговая травма и пр.

Помимо этого учитывается в качестве возможного фактора, спровоцировавшего заболевание, перенесение ребенком инфекционных болезней, поражающих мозг и его оболочки (менингит, менингоэнцефалит и пр.).

Следует отдельно отметить, что помимо связи с другого типа патологиями, дизартрия может выступать и в качестве симптома детского церебрального паралича (ДЦП). В этом случае причины связи изучены недостаточным образом. Относительно недавно придерживались теории о том, что ДЦП является результатом родовой травмы, однако в рамках проводимых исследований выяснилось, что порядка в 80% случаев данная патология имеет врожденный характер, соответственно, развивается ДЦП внутриутробно. На процессе родовой деятельности эта патология может сказаться, кроме того, актуальная патология родовой деятельности может спровоцировать усугубление первопричины.

Классификация дизартрии

В зависимости от степени выраженности дизартрия может проявляться в нескольких разновидностях форм:

• стертая дизартрия – симптоматика (речевые, психологические и неврологические проявления) имеет, соответственно, стертый вид, что нередко дает основания спутать дизартрию с таким нарушением как дислалия (данное нарушение проявляется в том, что дети, имея нормальный слух и при сохранности у них речевого аппарата, имеют проблему, связанную со звукопроизношением); отличие одного варианта от другого заключается в наличии при дизартрии очаговой формы неврологической микросимптоматики;
• выраженная дизартрия – в данной форме ребенок использует речь, но она при этом характеризуется как малопонятная и нечленораздельная; звукопроизношение нарушено, нарушения проявляются также в интонационной выразительности, в голосе и в дыхании;
• анартрия – эта форма выраженности дизартрии сопровождается абсолютным отсутствием у ребенка возможности произносить речь.

В зависимости от конкретной области локализации дизартрия может сопровождаться периферическим или центральным параличом. При периферическом параличе поражению подвергается, соответственно, периферический двигательный нейрон в сочетании с его связями с мышцами. При центральном параличе поражению подвергается центральный двигательный нейрон, а также связи, существующие между ним и периферическим нейроном. При периферическом параличе у больных снижены или полностью отсутствуют рефлексы и мышечный тонус, помимо этого актуальна атрофия мышц. Что касается центрального паралича, то развивается он, как отмечено, за счет поражения центрального двигательного нейрона, причем поражение это возникает в рамках любого его участка (т.е. это может быть спинной мозг, ствол головного мозга, кора головного мозга (двигательная зона)).

Периферический паралич в основном отражается на совершении непроизвольных и произвольных движений, паралич центральный – в основном лишь на движениях произвольных. Периферический паралич сопровождается нарушением диффузного масштаба по части артикуляционной моторики, а центральный паралич определяет нарушение в тонких дифференцированных движениях. Отличия существуют и в особенностях мышечного тонуса: центральный паралич сопровождается преобладанием повышенного мышечного тонуса (что определяется как его спастичность); периферический паралич характеризуется практическим отсутствием тонуса.

Относительно звучания при периферическом параличе определяется сведение артикуляции гласных к звуку нейтрального характера, а звонких согласных и гласных – к глухому. В таком случае рассматривается бульбарная дизартрия. Бульбарная форма патологии нередко сочетается с появлением у пациентов расстройств глотания. Кроме того, бульбарная дизартрия также является одним из симптомов патологии – бульбарного синдрома. Что касается центрального паралича, который определяет такую форму нарушения как псевдобульбарная дизартрия, то в его случае артикуляция гласных сдвигается назад, звучание согласных может быть как приглушенным, так и звонким. Речь у больных становится монотонной. Данная форма заболевания также может выступать в качестве симптома, относясь, на этот раз, к такой патологии, как псевдобульбарный синдром.

Помимо бульбарной и псевдобульбарной формы заболевания, существует корковая дизартрия , обуславливается она тем, что поражению подлежат отделы мозга, непосредственным образом связанные с функциями тех мышц, которые принимают прямое участие в процессах артикуляции. Особенность этой формы заболевания заключается в расстройстве произнесения, касающегося слогов, при котором, между тем, сохраняется правильная структура произносимого слова.

Следующая форма заболевания – мозжечковая дизартрия. Обуславливается она тем, что поражению подвергается мозжечок (не исключается и поражение проводящих путей). Характеризуется мозжечковая дизартрия тем, что речь при ней становится скандированной и растянутой, модуляция подлежит нарушению, меняется и громкость.

Экстрапирамидная дизартрия (или подкорковая, гиперкинетическая дизартрия) проявляется на фоне поражения, затрагивающего подкорковые узлы в сочетании с их нервными связями. В данном случае отмечается смазанность и невнятность речи, также отмечается ее носовой оттенок. Резким образом нарушена просодика речи (т.е. интонационно-выразительная ее окраска), темп речи.

Следующий вид дизартрии – паркинсоническая дизартрия , диагностируется она при паркинсонизме. Основные особенности заключаются в невыразительности и замедленности речи, а также в общем нарушении голосовой модуляции. Лечение в данном случае подразумевает под собой необходимость в терапии, направленной в адрес заболевания, являющегося в этом случае основным.

И, наконец, экстрапирамидная дизартрия и холодовая дизартрия. В первом случае развитие заболевания обуславливается актуальностью поражения стриопаллидарной системы, во втором нарушение является симптомом, возникающим при миастеническом синдроме и, собственно, при миастении. Останавливаясь на холодовой дизартрии можно выделить ее особенности, которые заключаются в появлении затруднений, связанных с артикуляцией в результате нахождения в условиях пониженной температуры, а также при разговоре на улице. Лечение холодовой дизартрии требует изначального лечения заболевания, являющегося при ней основным. Примечательно, что именно это нарушение нередко является единственным симптомом, указывающим на актуальность для больного скрытой формы течения заболевания в виде миопатии или врожденной недиагностированной его формы.

Дизартрия: симптомы

Дизартрия на различных уровнях ее проявления характеризуется нарушением передачи импульсов от коры мозга к ядрам области черепно-мозговых нервов. Учитывая эту особенность, не происходит поступления к мышцам соответствующих нервных импульсов (а это мышцы артикуляторные, голосовые и дыхательные), вследствие чего нарушению подлежит функция основного типа тех черепно-мозговых нервов, которые непосредственным образом относятся к речи (блуждающий, подъязычный, лицевой, тройничный и языкоглоточный).

За счет тройничного нерва обеспечивается иннервация нижней части лица и жевательных мышц, поражение этого нерва определяет актуальность возникновения трудностей, связанных с открыванием/закрыванием рта, а также с движениями, осуществляемыми нижними челюстями, с глотанием и жеванием.

За счет подъязычного нерва обеспечивается иннервация мускулатуры, сосредоточенная в области двух находящихся спереди третей языка. Соответственно, при поражении лицевого нерва возникают определенные нарушения по части подвижности языка, помимо этого возникают трудности в его удержании в определенном заданном положении.

Иннервация мимической лицевой мускулатуры обеспечивается, соответственно, лицевым нервом. Поражение этого нерва приводит к маскообразному и амимичному лицу, а также к появлению трудностей, связанных с зажмуриванием глаз, попытками надуть щеки или нахмурить брови.

Иннервация задней трети языка обеспечивается языкоглоточным нервом, помимо этого он иннервирует мягкое нёбо и глоточные мышцы. В случае поражения этого нерва голос обретает носовой оттенок, глоточный рефлекс снижается, маленький язычок отклоняется в сторону.

Что касается блуждающего нерва, то им иннервируются мышцы глотки, мягкого нёба, гортани, дыхательной мускулатуры и голосовых складок. При поражении блуждающего нерва мышцы глотки и гортани начинают работать неполноценно, нарушению подлежат и функции дыхания.

В рамках раннего периода проявления дизартрии при этих нарушениях у детей грудного возраста отмечаются следующие симптомы: паретичность мышц приводит к затруднению грудного вскармливания (прикладывание к груди осуществляется к 3-7 суткам, то есть поздно), характерно поперхивание, частое срыгивание и вялость сосания.

Ранний этап развития детей может сопровождаться в этом случае отсутствием лепета, те же звуки, которые появляются, звучат гнусаво. С задержкой дети произносят и первые слова (в основном в 2-2,5 года), последующее развитие их речи сопровождается неправильностью произношения почти всех видов звуков.

Дизартрия также может сопровождаться артикулярной апраксией, под чем подразумевается нарушение в процессе произвольно выполнимых движений артикуляционными органами. Причиной возникновения артикуляторной апраксии может выступать недостаточность у детей в артикулярной мускулатуре кинестетических ощущений.

У нарушений, связанных со звукопроизношением, и возникших на фоне артикулярной апраксии, имеются две основные особенности, заключаются они в следующем:

• изменению и искажению подлежат звуки, находящиеся в непосредственной близости друг с другом в области их артикуляции;
• возникающие нарушения звукопроизношения характеризуются собственным непостоянством, соответственно, это определяет случаи, при которых ребенок может произносить те или иные звуки и в правильном варианте, и в варианте неправильном.

Артикуляторная апраксия может проявляться в двух вариантах:

• артикулярная кинестетическая апраксия – непосредственным образом связана с патологией в области теменных отделов мозга, что, в свою очередь, сопровождается возникновением трудностей по части нахождения отдельного варианта артикуляторной позы;
• артикулярная кинетическая апраксия – обуславливается возникновением патологии в области премоторных отделов головного мозга, проявляется это в форме нарушения динамической организации в артикуляторных движениях, из-за чего затрудняется возможность перехода от одного звука к другому.

Кроме того, симптомы дизартрии сопровождаются различными повторами слогов и звуков, их вставками, перестановками и пропусками. В физическом плане дети неуклюжи, нередко спотыкается и падает, актуальны затруднения, связанные с выполнением физических упражнений (заметно это в частности при сравнении с другими детьми). Из-за нарушения мелкой моторики рук у детей возникают проблемы со шнуровкой, с застегиванием пуговиц и пр.

Стертая дизартрия: симптомы

На данной форме заболевания хотелось бы остановиться в отдельности, хотя бы по той причине, что она не только является одной из форм дизартрии, но и находится, так сказать, в смежном состоянии при рассмотрении дизартрии и дислалии. Внешние проявления этой формы позволяют ей быть сопоставимой с дислалией, однако наличие у нее собственного и специфического механизма, характеризующего ее как отдельное нарушение, определяет некоторое отстранение от этой связи, потому как заключается оно в трудности его преодоления.

Как нами уже отмечено, стертая дизартрия выступает в качестве одного из вариантов форм дизартрии, при котором возникают нарушения, связанные со звукопроизношением и с просодической стороной в речи. Возникают эти нарушения на фоне актуальности очаговой формы неврологической микросимптоматики.

• Неречевая симптоматика стертой формы дизартрии

Неврологический статус определяет, как мы уже выделили ранее, актуальную неврологическую микросимптоматику, она, в свою очередь, проявляется в виде синдромов с сопутствующим поражением ЦНС, а это:

Стертые формы парезов (форма ослабления произвольных движений);

Слабовыраженные формы гиперкинезов (автоматические движения насильственного характера, возникающие в результате сокращения мышц, осуществляемого непроизвольным образом), проявляющиеся в лицевой мимической мускулатуре;

Изменения мышечного тонуса;

Появление тех или иных форм патологических рефлексов и пр.

Подавляющим образом черепно-мозговые нервы поражаются из-за подъязычного нерва, в результате чего проявляется определенная ограниченность в движениях языка (вперед, вниз, в стороны и вверх), неудобство занятия им определенного положения, слабость в половине языка, пассивность в его кончике, повышенное слюнотечение и пр.

Некоторые случаи течения стертой формы дизартрии сопровождаются поражением иного типа. Так, в частности, речь идет о поражении, касающемся глазодвигательных нервов, что, в свою очередь, проявляется в виде одностороннего птоза, косоглазия. Тяжелые варианты расстройств языкоглоточного, блуждающего и тройничного нерва при стертой форме дизартрии преимущественно отсутствуют. Между тем, нередко у детей можно наблюдать сглаживание носогубных складок в одностороннем варианте проявления, что происходит из-за состояния асимметрии, возникающего со стороны лицевых нервов. Помимо этого возможным вариантом рассматривается недостаточность мышечного тонуса области мягкого неба, что, в свою очередь, приводит к появлению в голосе гнусавости.

Со стороны рефлекторной сферы также проявляется своя симптоматика, заключаться она может в появлении у больных патологических видов рефлексов. Вегетативная нервная система определяет появление таких симптомов, как потливость стоп, потливость ладоней и пр.

В речевой моторике определяется истощаемость и низкое качество выполняемых движений, что касается в частности недостаточной плавности, точности и неполного ее объема. Ярче всего моторная симптоматика проявляется в результате выполнения сложного типа движений, при которых ими необходимо четко управлять, обеспечивая при этом правильность по части пространственно-временной их организации.

Собственные особенности имеются и со стороны психического статуса в рамках стертой формы дизартрии. Проявляются они в недостаточности определенных психических процессов, что касается в частности памяти, внимания, зрительной и слуховой форм восприятия, мыслительных операций. Познавательная активность также у детей подлежит снижению.

• Речевая симптоматика стертой формы дизартрии

В данном случае, как можно предположить, нарушения отмечаются по части звукопроизношения: звуки искажаются, исключаются, заменяются. Дети стремятся упростить по максимуму артикуляцию, заменяя, таким образом, сложные звуки на простые (по части свойственным им артикуляционно-акустическим особенностям). Чаще всего искажению подлежат свистящие и шипящие, а также переднеязычные звуки.

Актуальны и просодические нарушения, при которых отмечается маловыразительность и монотонность речи, пониженный (в большинстве случаев) и ускоренный/замедленный тембр. Голос в основном у детей тихий. Довершением этой симптоматики выступает присоединение нарушений, касающихся фонематического слуха (под этим термином определяется способность к выделению, различению, воспроизведению звуков речи, то есть это не что иное, как речевой слух). Такие нарушения в основном по характеру вторичны, потому как собственная речь в ее «смазанном» варианте не определяет возможности формирования адекватного слухового восприятия и соответствующего контроля.

Лечение

Лечение дизартрии определяет необходимость комплексного подхода к обеспечению должного лечебно-педагогического воздействия. Коррекция дизартрии производится в комплексе с лечебной физкультурой и медикаментозным лечением. Важная роль отводится всестороннему развитию речи (фонематический слух, грамматический строй, словарь), потому как у детей с дизартрией в рамках школьного обучения возникают трудности по части усвоения письменной речи. В идеале детям с данным заболеванием следует обучаться в специальных логопедических группах (детский сад) и в речевых школах (соответственно, в школьные годы). Относительно прогноза по дизартрии у детей нет четко определенного результата.

Основная цель, которой придерживаются в лечении этого заболевания, заключается в реализации мер, ориентированных на достижение результатов, при которых речь ребенка будет понятна окружающим. Коррекция речи при этом заболевания осуществляется логопедом.

Дизартрия у детей классифицируется также по степени ее тяжести. Выделяют так называемую стертую дизартрию, или минимальные проявления дизартрии, и тяжелую степень вы­раженности дизартрических явлений - анартрию. Сущест­вует также классификация дизартрии у детей по степени по­нятности речи для окружающих (G.Tardier, 1968):

Нарушения звукопроизношения незаметны, выявляются только специалистами в ходе обследования ребенка;

Нарушения произношения заметны для всех, но в целом речь ребенка понятна окружающим;

Речь ребенка понятна близким и только отчасти окружа­ющим;

Речь непонятна даже близким ребенка.

Анартрия у детей

Тяжелая степень дизартрических расстройств, при кото­рой совсем не имеются, либо имеются лишь слабовыраженные звукопроизносительные возможности, называется анартрией. В основе недоразвития звкопроизносительных способностей лежат резидуально-органические изменения ЦНС, аналогич­ные тем изменениям, которые наблюдаются у детей с ДЦП.

Как правило, у таких детей имеются нарушения ручного, артикуляционого, фонаторного и дыхательного праксиса, свя­занного с патологией стволово-подкорковых отделов мозга.

У детей может наблюдаться полное отсутствие речи и го­лоса, наличие только голосовых реакций, возможности зву-кослового произношения. Отмечается, что при обследовании произносительной попытки ребенка при речевом стимулиро­вании демонстрируют более речевой уровень, чем спонтанные произносительные попытки детей по собственному побужде­нию. В условиях собственной мотивационно-поведенческой активности появляется большее количество «случайно вос­произведенных» звуков, слогов и их сочетаний.

Имитация звуков и слогов при анартрии бывает в ограни­ченном диапазоне, проявляется главным образом, в произно­шении гласных, чаще «а», «э», реже - «у», «о», «и».

У детей, способных к произношению слоговых структур, отмечается произнесение в прямых слогах лишь твердых, смычных, щелевых. Аффикаты и соноры, как правило, не удаются в произношении.

Дети с анартриями понимают обращенную речь, обучаются пользоваться наборной азбукой, что свидетельствует об опре­деленной сформированности фонематического восприятия.

При анартриях регистрируется большая истощаемость речевого слуха. Даже подростки с анартрией, которые в про­цессе коррекционной работы получили определенные пони­мания речи, испытывают значительные затруднения при прослеживании за развертыванием смысла бытовой беседы и диалога, за ходом действия кинофильма.

У части детей с анартрией длительные и систематические коррекционные мероприятия помогают сформировать полно­ценное фонематическое восприятие.

3.5.2. Минимальные проявления дизартрии

Минимальные проявления дизартрии в педагогической ли­тературе чаще обозначаются как «стертая дизартрия» (далее в главе оба этих термина употребляются как равноценные).

Термин «стертая дизартрия» введен в логопедию относи­тельно недавно (О.А. Токарева, 1969) и до настоящего вре­мени является дискуссионным. Все чаще стертая дизартрия обозначается в литературе как минимальные проявления дизартрии. В последнее время специалисты отмечают, что у многих детей к пяти годам жизни звукопроизношение не со­ответствует звуковой норме родного языка. Несмотря на то, что звукопроизносительные нарушения выражены негрубо, словарь и грамматические структуры соответствуют низкой границе нормы, такие дети характеризуются определенными особенностями речевого анамнеза в раннем возрасте и труд­ностями обучения письму и чтению в школе. Первые слова у них появляются с некоторой задержкой, при этом хуже ус­ваивается эмотивная лексика, в дошкольном возрасте отме­чаются ошибки в грамматическом структурировании.

Для таких детей особенно характерным является то, что у них страдает просодическое оформление устной речи. По­вествовательная интонация практически не выявляется в контекстной речи и при чтении стихов, что ведет к слиянию отдельных фраз, отсутствию завершенности интонационного высказывания. Для данной группы детей, в целом, харак­терна некоторая темпоритмическая дезорганизация устной речи.

Несмотря на то, что нет грубых отклонений от нормы в звуковом оформлении речи, тщательный логопедический анализ позволяет установить дизартрический характер этих нарушений и их связь с органическим поражением централь­ной нервной системы.

Дети со стертой дизартрией в анамнезе имеют осложнен­ные внутриутробный и родовой периоды жизни. Первый крик часто короткий, не звонкий. Гуление и лепет появля­ются у большинства детей своевременно. Однако репертуар звуков и их интонирование ограничены. Мышечный тонус как правило несколько снижен, главным образом, в артику-ляторной, мимической и мускулатуре рук. Язык бывает вя­лым, или, напротив, спастичным, несколько ограниченным в своих движениях. Как правило, отмечается напряженность корня языка, недостаточная выраженность кончика языка. При открывании рта язык слегка оттягивается внутрь, вы­является некоторое его беспокойство. Иногда при побужде­нии к действию язык становится узким. Особенностью стер­той дизартрии является то, что у некоторых детей в мышцах языка отмечается разное их напряжение, например, при не­сколько повышенном тонусе мышц корня языка может отме­чаться одностороннее снижение тонуса его боковой части или кончика.

Моторика у детей несколько отстает в своем развитии, отличается сниженными пластичностью и грациозностью. Точность движений нарушена. Особенно страдают движения пальцев рук. При обследовании обнаруживается диспраксия разного характера.

Развитие речи несколько отстает от нормы. Слова появля­ются после полутора лет, фраза к трем годам.

Основной симптом стертой дизартрии представляет собой стойкое нарушение звукопроизношения, которое с трудом поддается коррекции. Для детей со стертой дизартрией ха­рактерна полиморфность нарушения фонетической стороны речи. Чаще всего это проявляется в наличии искажения, а также отсутствия различных групп звуков, реже - в за­менах звуков. Для них характерны следующие виды звуко-произносительных нарушений: межзубный сигматизм свис­тящих и шипящих, боковой сигматизм свистящих и шипя­щих, ротацизм, лямбдацизм, реже - дефекты оглушения, озвончения.

Чаще всего страдают звуки, связанные с тонкими движе­ниями кончика языка. У некоторых детей стертая дизарт­рия выявляется в виде нарушения произношения «р» (ве­лярное). Упрощенное произношение шипящих и свистящих «ш», «ж», «с», «з» сочетается со сложной комбинацией па­тологических артикуляций, которое приводит к сочетанным межзубному и боковому сигматизму группы звуков шипя­щих и/или свистящих.

Фонематическое восприятие парциально нарушено и каса­ется тех звуков, которые искажены или отсутствуют в устной речи. Особым свойством фонематического восприятия при дизартрии является то, что дети хорошо слышат ошибки зву­копроизношения в чужой речи и не ощущают своих.

Облигатным признаком стертой дизартрии в отличие от дислалии является то, что автоматизированный в изолиро­ванном звучании звук нарушается снова при экстренном вве­дении его в слово и тем более в связную речь.

Темп речи чаще ускорен. В развернутом высказывании от­мечается некоторая его аритмия, связанная с ошибками пос­ледовательности произнесения слогов в словах. Внятность произношения в речевом потоке недостаточно четкая. В про­цессе речи накапливают слюну во рту. Затруднено формиро­вание автоматизации сглатывания.

Интонация несколько обеднена. Между фразами отсутс­твует пауза. Особенно затруднена повествовательная инто­нация.

Речевое дыхание замедлено в своем развитии. В процес­се связного речевого высказывания делаются дополнитель­ные вдохи, в связи с чем возникает необоснованное паузи-рование.

Особенностью психического развития таких детей являет­ся неточность оптико-пространственного гнозиса, затруднен­ное формирование ориентировки в схеме тела. Большинство детей неточно определяет цвета, не знает их оттенков, внима­ние недостаточно устойчиво.

Отличием детей со стертой дизартрией от детей, у которых имеются выраженные нарушения дизартрического характе­ра, является то, что у большинства из них логопедическая помощь достаточно эффективно компенсирует нарушение звукопроизносительной стороны речи. Все дети этой группы направляются в общеобразовательную школу.

Однако переход к более сложному уровню речевого раз­вития (письмо и чтение) у всех детей, имеющих в анамнезе стертую дизартрию, наблюдаются трудности формирования письма и чтения.

Обследование таких детей на первых годах обучения в шко­ле выявляет нарушение ритмической организации движений, статическую и динамическую диспраксию, несоответствие развития просодической стороны речи возрастной норме.

Наиболее частыми ошибками письма у этой группы уча­щихся являются ошибки, связанные с несформированнос-тью анализа структуры предложения, слитное написание слов в предложении, ошибки оптического характера (сме­шения букв, имеющих одинаковые элементы начертания), недописывание элементов букв, элементы зеркального письма, каллиграфические трудности, многочисленные ис­правления, плохой, нестабильный, неряшливый почерк. Отмечается несформированность слоговых автоматизмов в устной речи и вслед за этим автоматизмов серии движений в письме.

Наблюдение 6. Ребенок К.Е. 8 лет, ученик 2 класса.

Логопедическое заключение: стертая дизартрия. Дисграфия сме­шанного характера.

Учитель отмечает большое количество ошибок письма в диктан­тах и работах при списывании текстов. Чтение формируется медлен­но. При чтении допускает много ошибок.

Обследование. Анкетные данные, собранные у родителей, свиде­тельствуют о том, что у матери отмечался токсикоз второй половины беременности. Роды были нормальными. У новорожденного отмеча­лось обвитие пуповины. Ранние этапы моторного развития проходи­ли с незначительной задержкой, ходить стал с 1 года 2 месяца. Всегда отмечались неловкие движения на занятиях по физической культуре и музыкальных занятиях в детском саду. Рисовать и лепить не лю­бил. Первые слова появились после года, длительное время наблю­далось большое количество лепетных слов. Фразовая речь стала раз­виваться после 2-х с половиной лет. До 5 лет у ребенка было много нарушенных звуков. Был определен в специализированную группу для детей с нарушениями речи общеобразовательного детского уч­реждения. В выписке из детского сада было отмечено, что фонетико-фонематическое недоразвитие речи компенсировано. В заключении у невропатолога не отмечено никаких отклонений от нормы в состо­янии ЦНС.

Обследование состояния органов артикуляции: отклонений в стро­ении органов артикуляции не отмечается. Вытянутый вперед язык слегка отклоняется влево. Слегка снижен тонус левого бокового края языка. Двигательные пробы выявляют нарушения плавности пере­ключения и ритмичности исполнения, быструю истощаемость движе­ний. При выполнении двигательных проб артикуляторных мышц на­блюдаются синкинезии пальцев рук правой руки, напряжение мышц шеи. С трудом выполняет артикуляционные упражнения для языка «Иголочка», «Чашечка». Обнаруживается затрудненный поиск арти-куляторной позы. При выполнении артикуляторных проб отмечается подтекание слюны. Обследование общей моторики выявляет затрудне­ния переключения в серии движений, нарушение статической и дина­мической координации, плохо развитое чувство ритма.

Обследование звукопроизношения: произношение звуков в преде­лах нормы. Фонематическое восприятие сформировано недостаточно (ошибки при восприятии слов сложнослогового состава).

Обследование произношения, словаря и грамматического строя речи: боковой вариант произношения свистящих и шипящих звуков, недостаточная четкость артикуляции в речевом потоке.

Допускает много ошибок при исследовании фонемного и звуко-буквенного анализа и синтеза.

Оптико-пространственные представления неустойчивые, путает­ся в схеме тела.

Списывание текста показывает многочисленные ошибки разного характера: не выделение слов в предложении, смешение букв, имею­щих одинаковые элементы начертания, элементы зеркального пись­ма, почерк неровный.

Чтение отрывка из учебника за 2 класс общеобразовательной шко­лы выявляет значительное число ошибок, медленный темп, неполное понимание прочитанного.

В старших классах, как правило, у таких детей отмеча­ются ошибки письма и чтения, указывающие на остаточ­ные явления дизартрии. Ошибки письма в старших клас­сах, редуцируясь в своем количестве, нередко остаются на всем протяжении школьного обучения. Письменная речь формируется у них, в большинстве случаев, с трудностями. Эти трудности связаны с ограниченной лексикой, ошибками грамматического характера, что, скорее всего, свидетель­ствует о том, что помимо дизартрии у этих детей была па-раалалическая симптоматика и потому слабо выраженные явления общего недоразвития речи остаются длительное время. При дизартриях у детей сохраняются долго движе­ния артикуляционных органов при чтении про себя и при письме, в то время как эти явления кратковременны при норме развития речи.

В любом логопедическом диагнозе, тем более дифференци­альном, учитываются несколько факторов: физический (ана­томический), неврологический и психолого-педагогический, лингвистический.

При обследовании у детей со стертой дизартрией отмечает­ся нарушение динамического праксиса.

Как и при любых других речевых расстройствах наруше­ние звукопроизношения у разных детей различны. У боль­шей части детей страдают переднеязычные звуки ш, ж, р. При этом отмечается главным образом нарушение движений кончика языка.

В некоторых случаях нарушение может быть связано с од­ним звуком, чаще «р». Несмотря на минимальность проявле­ния, постановка звука и в особенности автоматизация, требу­ет длительной коррекционной работы.

У других детей нарушаются, главным образом, шипящие и аффрикаты. Дети с трудом принимают заданную артикуля-торную позу и с трудом ее удерживают. Коррекция успешна при условии контроля знания.

Упрощение произношения шипящих и свистящих осу­ществляет с помощью их межзубной артикуляции. Язык при произнесении «ш», «ж», «с», «з» произносится при осущест­влении сложной комбинации патологических артикуляций: речевая струя воздуха проходит с одной стороны между зуба­ми, щекой и языком, кончик которого принимает межзубное боковое положение.

Есть дети, у которых изолированно своеобразно нарушены аффрикаты: «ч» - распадается на «ть», «щ», подчеркивает­ся щелевой вариант; «ц» - распадается на «ть», «сь».

При обследовании обнаруживаются замедленность пере­ключения с одного движения на другое при обследовании кинетического праксиса. Эти нарушения сопровождаются аналогичными расстройствами в мускулатуре рук, проба на переключение движений (кулак - ребро - ладонь) выполня­ется не римично, замедленно с плохим качеством исполнения кинетической мелодии.

У многих детей со стертой дизартрией имеется неустой­чивость фонематического восприятия на те звуки, которые нарушены в его речи. Особенностью фонематического вос-прития является то, что в речи окружающих они определяют ошибки произношения, а свои ошибки не замечают. Нередко у этой группы можно диагностировать фонетико-фонемати-ческое недоразвитие. Эти особенности устной речи нарушают процесс усовения письма и чтения.

При стертой дизартрии отмечаются слабовыраженные при­знаки поражения ЦНС: легкая сглаженность с одной строны носогубной складки, не грубые девиации языка, разное рас­крытие глазной щели, иногда патологические рефлексы (хо­ботковый рефлекс). Общим является вялость артикуляции, нечеткость дикции. Общая смазанность речи. Недостатки произношения устраняются только при введении предвари­тельного этапа артикуляционной гимнастики.

Отмеченный характер нарушения речевых движений схо­ден с проявлениями артикуляторной апраксии, т.е. афферен­тными нарушениями речедвигательного анализатора.

У детей с диспраксией нередко отмечается недоразвитие речи разной степени от фонетико-фонематического недоразвития речи до явлений общего недоразвития речи. В этих случаях в школьном возрасте у детей нередко отмечается дис-графия, дислексия.

Стертая дизартрия, несмотря на кажущуюся парциаль-ность нарушения звукопроизносительной стороны речи, яв­ляется сложным видом дизонтогенеза речевой деятельности.

Не представляется возможным дать единую психолого-пе­дагогическую картину при стертой дизартрии. Это связано с мозаичностью органического поражения ЦНС, выражаю­щейся как в разной локализации, так и в разной степени по­ражения мозга.

Характерным при стертой дизартрии является нарушение одной-двух фонетических групп, близких по способу артику­ляции. У большинства детей со стертой дизартрией диагнос­тируется повышение мышечного тонуса, главным образом, в артикуляционных мышцах, иногда патологические реф­лексы (чаще всего, хоботковый).

У этих детей можно диагностировать минимальные при­знаки проявления псевдобульбарной дизартрии, как прави­ло, отчетливо выраженные у взрослых. У таких детей нет от­ставания в речевом развитии, лексико-грамматический строй развивается в соответствии с возрастом.

Часть детей имеет нарушение звукопроизношения, свя­занные с более разнообразными поражениями звукопроиз­носительной стороны речи: распадение аффрикат на состав­ные части, замена звонких глухими. Затруднения в произне­сении звуков, требующих сложной мозаики переключения отдельных мышечных волокон от напряжения к расслабле­нию. Затруднение образования динамического стереотипа, заключающегося в координированном взаимодействии ар-тикуляторного и голосового аппарата. В связи с этим проис­ходит беззвучное произнесение звонкого согласного - оглу­шение.

Выводы

1. Минимальные (стертые) проявления дизартрии имеют ту же структуру речевого дефекта, что и при выражен­ной степени: нарушения звукопроизношения и просо­дической сторны речи.

2. Неясное произнесение гласных с легким носовым от­тенком.

3. Искажение простых и сложных звуков.

4. Изолированное произнесение звуков осуществляется лучше, чем в речевом потоке.

5. Автоматизация исправленных звуков затруднена. Пос­тавленный звук часто не используется в спонтанной речи.

6. Темп речи ускорен или замедлен.

7. Дыхание поверхностное. Фонационный выдох укоро­чен, речь на вдохе.

8. Страдает координация и темпоритм движений в разной степени.

ГЛАВА 4. Психическое развитие и психологические особенности детей и подростков с дизартрией

4.1. Общие черты психического развития детей с ДЦП

Психическое развитие детей с ДЦП определяется во мно­гом распространенностью и тяжестью поражения моторных функций.

В силу параличей глазодвигательных мышц нарушается двустороннее восприятие предмета, что влечет нарушение формирования лево- или правостороннего гнозиса. Отмеча­ются трудности в восприятии формы, соотнесенности в про­странстве, нарушается восприятие схемы собственного тела, т.е. пространственно-различительная деятельность.

Не меньшее значение, чем зрительный и кинестетичес­кий, имеет слуховой анализатор. У детей с ДЦП выявляется изолированное снижение слуха на высокочастотные звуки и сохранность на низкочастотные. В этих случаях ребенок не слышит ряд речевых звуков высокой частоты: «т», «к», «с», «п», «э», «ш», «ф» и потому не дает их в собственной речи, что обусловливает затруднения при обучении письму и пись­менной речи.

В некоторых случаях, когда нет снижения остроты слуха, могут наблюдаться недостаточность слуховой памяти, слухо­вого внимания и недоразвитие фонематического восприятия.

В сравнении с нормально развивающимися детьми, у детей с ДЦП до двух лет познавательная функция развивается мед­ленно, а после двух лет можно отметить более интенсивное психическое развитие. У детей с ДЦП психическое развитие характеризуется неравномерностью развития психических функций, двигательной сферы и речи.

Если не наблюдается «скачка» в психическом развитии после двух лет, то это является прогностически неблагопритным признаком, свидетельствующим о возможном нали­чии олигофрении.

Практически всем детям с клинически выраженной сим­птоматикой церебральных параличей присуща интеллектуальная и личностная дисгармония.

Речевые нарушения у детей с ДЦП в первую очередь про-ниляются задержкой развития моторной стороны речи, зву-конроизношения и просодической ее стороны. Коммуника­тивное и речевое поведение детей с ДЦП по объему и качеству не развивается спонтанно, а требует специального коррекционногопсихолого-педагогического воздействия.

Развитие личности детей с ДЦП в значительно большей сте­пени зависит от социальных условий, чем развитие здоровых.

Патологическое формирование личности у школьника за­висит главным образом от его реакции на осознание дефекта, физической или сенсорной неполноценности, изоляции от об­щества сверстников, а также неправильного воспитания и свое­образного отношения окружающих к неполноценному ребенку.

Комплекс неполноценности при ДЦП возникает в связи со следующими психотравмирующими обстоятельствами: пере­живание положения «отвергнутых», недоброжелательного отношения сверстников, чрезмерного внимания и любопытс­тва окружающих, социальной депривацией в связи с частым ("рационированием в специализированные учреждения, эмо­циональной депривацией, обусловленной частыми разлука­ми с матерью или уходом отца из семьи, психическими трав­мами в связи с постоянными лечебными процедурами (опе­рации, кинезотерапии и т.д.), переживаниями, связанными с затруднениями в учебе и устройстве на работу, сенсорной депривацией, вызванной нарушениями слуха, зрения.

Помимо этих психогенных факторов большое значение имеют неблагоприятные условия воспитания в семье или интернате. Преобладающим типом воспитания детей с ДЦП является гиперопека (чрезмерное внимание к ребенку, выра­жающееся в стремлении подменить его деятельность своей, у родителей - выполнить все желания, подчинение членов семьи ребенку). Такое неправильное воспитание формирует эмоциональную и социальную незрелость, усугубляя пробле­мы социореабилитации таких детей.

Другие формы неправильного воспитания: гипоопека, свя­занная с холодностью матери к ребенку-инвалиду, с частым пре­небрежительным отношением в больницах и др. учреждениях.

Важнейшим неблагоприятным фактором является дли­тельное пребывание в условиях частичной изоляции, невоз­можность полноценно передвигаться, общаться со сверстни­ками, участвовать в их играх. Речевые расстройства усугуб­ляют нарушения коммуникации. Все это ведет к вторичной задержке психического развития вследствие невозможнос­ти накопления необходимого познавательного и сенсорного опыта, развитию черт тормозимости и аутизма, ранней десо-циализации.

Выделяют следующие формы психогенно-обусловленных патологических отклонений личности у детей и подростков с ДЦП:

I. Астеническая.

П. Псевдоаутическая.

Аффективно-возбудимая.

Диспропорциональный тип формирования личности.

При астенической форме отмечаются: повышенная ра­нимость, болезненная обидчивость, не выносливость к малей­шим жизненным и учебным затруднениям. Развиваются чер­ты недоверчивости, недоброжелательности к сверстникам. Пубертатный период наступает на 1 - 2 года позже, с аффек­тивными колебаниями, аффективной возбудимостью, склон­ностью к тревожным и субдепрессивным состояниям, иногда суицидальные мысли и попытки.

При псевдоаутической форме отмечаются: замкнутость, пассивность, склонность к одиночеству, самоанализу, своеоб­разное фантазирование с уходом в мир собственных мечтаний и ярких переживаний. Фантазии носят компенсаторный и гиперкомпенсаторный характер и отражают, помимо инфан­тильности психики, реактивные переживания собственного дефекта.

При аффективно-возбудимой форме наблюдаются: склон­ность к аффективным вспышкам, агрессии, грубости. Не могут сдерживать раздражение, подавлять инстинкты, под­чинять свое поведение требованиям ситуации. В связи с пси-хогенией у них легко возникают неадекватные формы реаги­рования (протест, отказ), а также - реакции имитации отри­цательного поведения сверстников и членов семьи.

При диспропорциональном типе формировании личности имеются: сочетание черт с парциальной психической аксе­лерацией. При наличии формально достаточного интеллекта они часто некритичны, недоучитывают ситуации, в то же вре­мя могут быть начитаны, чрезмерно информированы в узких областях знаний, рассудительны, не по возрасту серьезны.

Следует отметить, что интеллектуальная и личностная дисгармония в той степени присуща большинству детей с ДЦП.

На разных возрастных этапах удельный вес органических и психологических расстройств бывает неодинаков:

в дошкольном возрасте: психоорганические симпто­мы - инертность, замедленность психической деятель­ности, общая или парциальная задержка психического развития, истощаемость, повышенная чувствительность к внешним раздражителям (оборонительный вместо ори­ентировочного). В 3-4 года - страхи. Неправильное вос­питание особенно неблагоприятно сказывается в этом возрасте, так как формируется личность и интеллект;

в 7-9 лет - появляется осознание своего дефекта. Ситу­ационные нарушения поведения сочетаются с апатико-адинамическими и церебрастеническими явлениями;

в подростковом и юношеском возрасте психогеннные из­менения личности начинают преобладать над психоор­ганической симптоматикой, которая с возрастом начи­нает носить стертый характер. В отличие от подростков без органического поражения, личностные переживания дефекта неглубоки, сочетаются с недостаточной критич­ностью. Средовые влияния вызывают разную картину измененного поведения в зависимости от уровня и глуби­ны поражения мозга.

Дети и подростки проявляют слабые волевые усилия для преодоления дефекта. Возможно, что в этих случаях поми­мо неблагоприятных условий воспитания, оказывают влия­ние астения, адинамия, снижение уровня познавательной де­ятельности.

Патологическое формирование личности бывает чаще у де­тей со спастическими формами, реже - при гиперкинетичес­кой, т.е. средовые влияния, накладываясь на те или иные формы поражения мозга, вызывают разную картину изме­ненного поведения.

Развитие личности ребенка с ДЦП осложняется тем, что родители этого ребенка, с рождения испытывающие тяже­лый пролонгированный стресс, также имеют психологичес­кие проблемы, приводящие к аномальной личностной измен­чивости.

Психологический портрет родителей детей-инвалидов включает такие характеристики как: интровертность (75%), обидчивость, ранимость с высоким уровнем тревож­ности и очень низкой самооценкой (80%). Нередко у отцов отмечается безучастность, эгоистические отклонения от воспитания, игнорирование проблем и переживаний ре­бенка. Среди матерей часто преобладают идеи обвинения, привычки ставить в вину ребенку все его неудачи, оплош­ности и поступки. В семьях с такими проблемами у роди­телей возникают изменения взаимоотношений, конфлик­ты. В результате нарушается геометрия семьи, появляются стереотипы воспитания, формирующие неправильные фор­мы воспитания.

Образование прочной связи «мать-ребенок», а также мо­нопольное право в уходе и воспитании больного ребенка не­редко являются причиной распада семьи. Наиболее частым вариантом отношений с ребенком-инвалидом является гипер­опека. В отдельных случаях гиперопека трансформируется в симбиоз - патологическая связь между ребенком и мате­рью. Больные, выросшие в условиях симбиоза крайне тяжело самостоятельно адаптируются в жизненных ситуациях. У де­тей развивается тяжелая дезадаптация, приводящая к суи­цидальным попыткам.

Выделяют три типа отношений членов семьи к ребен­ку с ДЦП: оптимальный, при котором родители относятся к больному как равному члену семьи; второй тип - сокры­тие факта наличия ребенка-инвалида от окружающих; тре­тий тип - игнорирование ребенка в семье.

Развитие личности больного с ДЦП зависит и от формы школьного обучения. В России имеются три варианта полу­чения образования ребенком с ДЦП: специализированные школы-интернаты; общеобразовательные школы; получе­ние образования на дому. Исследования подтверждают, что у учащихся специализированных школ-интернатов адапта­ционные возможности выше, чем в двух других вариантах обучения.

Для лиц с последствиями ДЦП характерно обостренное чувство трудовой деятельности. Уже в подростковом возрас­те они осознают, что факт наличия трудового места означает хорошую интеграцию в обществе. В выборе будущей профес­сии подростки с ДЦП ориентируются не на перспективные возможности профессии, а на популярность специальности в данное время. Во временной перспективе у них нет места за­пасным профессиональным планам.

Молодые люди с последствиями ДЦП чаще всего находят себе будущих супругов среди инвалидов с этим же заболева­нием.