Основатель РЭТ А. Эллис сформулировал ряд положений, которые активно используются в практической коррекционной психологии. А. Эллис стремится освободить клиента от уз и шор стереотипов и клише, обеспечить более свободный и непредубежденный взгляд на мир. В концепции А. Эллиса человек трактуется как самооценивающий, самоподдерживающий и самоговорящий.

Работа строится в несколько этапов.

Первый этап - кларификация, прояснение параметров события, в том числе параметров, наиболее эмоционально затронувших клиента, вызвавших у него неадекватные реакции.

Второй этап - идентификация эмоциональных и поведенческих последствий воспринятого события . Цель этого этапа - выявление всего диапазона эмоциональных реакций на событие (иррациональных и рациональных)

Третий этап - реконструкция иррациональных установок. К реконструкции следует приступать, когда клиент легко идентифицирует иррациональные установки в проблемной ситуации. Реконструкция на когнитивном уровне включает доказательство клиентом истинности установки, необходимости ее сохранения в данной ситуации.

Четвертый этап - закрепление адаптивного поведения с помощью домашних заданий, выполняемых клиентом самостоятельно. Они также могут проводиться на когнитивном уровне, в воображении или на уровне прямых действий.

РЭТ прежде всего показана клиентам , способным к интроспекции, рефлексии, анализу своих мыслей.

Цели коррекции. Главная цель - оказание помощи в пересмотре системы убеждений, норм и представлений. Частная цель - освобождение от идеи самообвинения.

Позиция психолога. Он разъясняет, убеждает. Он авторитет, который опровергает ошибочные суждения, указывая на их неточность, произвольность и т.д.

Требования и ожидания от клиента. Клиенту отводится роль ученика, и соответственно его успех трактуется в зависимости от мотивации и идентификации с ролью учащегося.

РЭТ характеризуется широким набором психотехник , в том числе заимствованных из других направлений.

1. Обсуждение и опровержение иррациональных взглядов. Психолог активно дискутирует с клиентом, опровергает его иррациональные взгляды, требует доказательств, уточняет логические основания и т.д. Большое внимание уделяется смягчению категоричности клиента: вместо "Я должен" - "Мне бы хотелось"; вместо "Будет ужасно, если..." - "Наверно, не совсем удобно будет, если..."; вместо "Я обязан выполнить эту работу" - "Я хотел бы выполнить эту работу на высоком уровне".

2. Когнитивное домашнее задание связано с самоанализом и переструктурированием привычных вербальных реакций и интерпретаций.

3. Рационально-эмотивное воображение. Клиента просят вообразить трудную для него ситуацию и свои чувства в ней. Затем предлагается изменить самоощущения в ситуации и посмотреть, какие изменения в поведении это вызовет.

4. Ролевая игра. Проигрываются беспокоящие ситуации, прорабатываются неадекватные интерпретации, особенно несущие в себе самообвинение и самоуничижение.

5. "Атака на страх". Техника состоит в домашнем задании, смысл которого в том, чтобы выполнить действие, которое обычно вызывает страх или психологические затруднения у

Цели терапии

Одной из задач терапии является помощь клиентам в устранении или ослаблении иррациональных последствий (иС), или эмоциональных нарушений. Другой задачей является уменьшение тревоги (самообвинения), враждебности и гнева (обвинения других или обстоятельств). Другая задача - снабдить клиентов методом разумного анализа их собственных нарушений, с помощью которого они смогут поддерживать состояние минимальной тревожности и враждебности (Ellis & Harper, 1975).

Другие задачи, касающиеся психического здоровья, в рационально-эмотивной психотерапии подразумеваются, если и не выражаются явно. Они включают, хотя и не ограничиваются этим, пробуждение интереса к себе (с признанием прав других); социальный интерес, стремление к независимости, самостоятельности и ответственности; терпимое отношение к несовершенству человеческой природы; принятие неопределенности; гибкость и открытость изменениям; научное мышление; приверженность чему-либо вне себя; готовность рисковать или желание попробовать что-то новое; принятие себя; реализм (осознание нереальности утопий) (Ellis, 1979c). Эти цели разделяют многие философы и психотерапевты (Ellis, 1967, 1979с).

Шаги терапии РЭТ

В свете вышеупомянутых философии и концепций о природе эмоциональных нарушений можно утверждать, что психотерапия, согласно Эллису, представляет собой лечение неразумности здравым смыслом. Несмотря на существование других способов контролирования эмоций - за счет электрических и химических процессов, использования сенсомоторных техник или каких-либо действий, продиктованных любовью и уважением к другому человеку,- психотерапия делает все это за счет использования церебральных процессов. Люди, как существа мыслящие, способны избегать большинства эмоциональных нарушения или несчастий, научившись мыслить разумно.

Задача психотерапевта - помочь клиентам избавиться от алогичных, иррациональных идей и установок, заменить их логичными, рациональными идеями и установками (Ellis, 1989). Первый шаг в этом процессе - показать клиентам, что эти идеи и установки алогичны, разъяснить, почему это так, продемонстрировать (с помощью модели A-B-C) взаимосвязь между иррациональными идеями, с одной стороны, и несчастьями и эмоциональными нарушениями, с другой. Эллис полагает, что это делается в большинстве психотерапевтических подходов; однако это делается пассивно, косвенно и дальше этого не идет.

Вторым шагом в рационально-эмотивной терапии является помощь клиентам в осознании того, что их эмоциональное нарушение поддерживается за счет алогического мышления; иначе говоря, их собственное иррациональное мышление в настоящем, а вовсе не сохраняющееся влияние ранних событий обусловливает их состояние.

Третий шаг терапевтического процесса - помочь клиентам изменить их мышление и отказаться от иррациональных идей. Если при некоторых подходах предполагается, что клиенты сделают все это самостоятельно, сторонники рационально-эмотивной терапии сознают, что алогическое мышление может быть настолько сильно, что клиенты не могут достичь изменений без помощи извне. Таким образом, терапия преимущественно состоит из оспаривания иррациональных убеждений (disputing , D ). Предполагается, что в процессе оспаривания возникают желаемые когнитивные эффекты (cognitive effects , cE ), эмоциональные эффекты (emotional effects , eE ) и поведенческие эффекты (behavioral effects , bE ).

Четвертый и заключительный шаг предполагает выход за обсуждение конкретных алогичных идей клиентов; рассматриваются иррациональные идеи в целом (такие как упомянутые выше одиннадцать) наряду с более рациональной философией жизни. В результате этого процесса клиенты усваивают рациональную философию жизни; иррациональные установки и убеждения заменяются рациональными. Таким образом, удается избавиться от негативных эмоций, а также саморазрушающего поведения (Ellis, 1962).

Кроме того, рационально-эмотивная терапия занимается проблемой самообесценивания, или низкой самооценки и ощущения собственной никчемности. Проблема человеческого достоинства возникает, когда люди оценивают себя на основании своих поступков, поведения или функционирования, которые обнаруживают их неадекватность, ошибки и неудачи. Обычный подход к этой проблеме заключается в том, чтобы помочь клиентам поверить в то, что они достойные люди просто в силу своего существования, независимо от своего поведения или мнения окружающих. Если клиенты усваивают это убеждение, имеет смысл убедить их также в отсутствии необходимости давать себе какую бы то ни было оценку (Ellis, 1988а). Не занимаясь самооценкой, клиенты осознают себя живущими и могут по своему выбору продолжать жить и наслаждаться жизнью. Клиенты прекращают задаваться вопросами типа "кто я такой?", "достойный ли я человек?". Отныне их больше интересуют другие вопросы: "какие у меня особенности характера?", "что мне нравится и не нравится делать?", "могу ли я улучшить какие-то свои черты, приобрести новый опыт, чтобы получать от жизни максимальное удовлетворение?" Они могут оценивать свои особенности, при этом не требуется оценивать себя как хороших или плохих (Ellis, 1973, 1993).

(Б.Д. Карвасарский. Психотерапия. Учебник.- СПб., 2007)

Психотерапия как научная дисциплина должна иметь свою теорию и методологию, собственный категориальный аппарат и терминологию и т. д., одним словом, все то, что характеризует самостоятельную научную дисциплину. Однако разнообразие направлений и течений, школ и конкретных методов психотерапии, основанных на различных теоретических подходах, приводит к тому, что в настоящее время не существует даже единого определения психотерапии.

В литературе их насчитывается около 400. Одни из них четко относят психотерапию к медицине, другие акцентируют внимание на психологических аспектах. Отечественная традиция состоит в том, что психотерапия определяется прежде всего как метод лечения, то есть входит в компетенцию медицины. Зарубежные определения психотерапии в большей степени подчеркивают ее психологические аспекты.

В качестве примера медицинского подхода к пониманию психотерапии, можно привести следующие ее определения, которые обязательно включают такие понятия, как лечебные воздействия, больной, здоровье или болезнь.

Психотерапия:

- «система лечебных воздействий на психику и через психику на организм человека»;

- «специфическая эффективная форма воздействия на психику человека в целях обеспечения и сохранения его здоровья»;

- «процесс лечебного воздействия на психику больного или группы больных, объединяющий лечение и воспитание».

В качестве определений, в большей степени фиксирующих психологические подходы и включающих такие понятия, как межличностное взаимодействие, психологические средства, психологические проблемы и конфликты, отношения, установки, эмоции, поведение, можно указать следующие: психотерапия:

- «особый вид межличностного взаимодействия, при котором пациентам оказывается профессиональная помощь психологическими средствами при решении возникающих у них проблем и затруднений психологического характера»;

- «средство, использующее вербальные методики и межличностные взаимоотношения с целью помочь человеку в модификации отношений и поведения, которые интеллектуально, социально или эмоционально являются негативными»;

- «длительное межличностное взаимодействие между двумя или более людьми, один из которых специализировался на коррекции человеческих взаимоотношений» ;

- «персонализованная техника, которая представляет собой нечто среднее между техникой планируемых изменений отношений, чувств и поведения человека, и познавательным процессом, который, в отличие от любого другого, ставит человека лицом к лицу с его внутренними конфликтами и противоречиями».

Хотя и является довольно общим, но при этом в какой-то мере объединяет эти два подхода определение Кратохвила: «Психотерапия представляет собой целенаправленное упорядочение нарушенной деятельности организма психологическими средствами».

Обращает на себя внимание, что в определениях, которые условно можно назвать медицинскими, психотерапия рассматривается как форма воздействия на психику (и через психику на организм), то есть подчеркивается объект воздействия.

Психологический же подход акцентирует внимание не столько на объекте или предмете, сколько на средствах воздействия. И одна и другая позиции являются объяснимыми. С одной стороны, психотерапия дословно означает лечение души (от греч. psyche- душа,therapeia- лечение), то есть указывает на объект воздействия. С другой стороны, сходные по образованию термины - физиотерапия, фармакотерапия, иглотерапия и пр. - указывают не на объект, а на средства воздействия: физиотерапия - воздействие, лечение физикальными средствами, фармакотерапия - лечение медикаментозными средствами и т. д.

Что является более адекватным и правильным, сказать трудно. Можно надеяться, что процесс развития психотерапии как научной дисциплины внесет когда-нибудь большую определенность и в сам этот термин. Однако следует обратить внимание на то, что понятие «воздействие» (вмешательство, интервенция) входит в самые различные определения психотерапии.

Определение психотерапии и содержание основных понятий.

Психотерапевтическое вмешательство.

Психотерапевтическое вмешательство, или психотерапевтическая интервенция - это вид (тип, форма) психотерапевтического воздействия, который характеризуется определенными целями и соответствующим этим целям выбором средств воздействия, то есть методов. Термин «психотерапевтическое вмешательство» может обозначать конкретный психотерапевтический прием, например, разъяснение, уточнение, стимуляция, вербализация, интерпретация, конфронтация, научение, тренинг, советы и пр., а также общую стратегию поведения психотерапевта, непосредственно связанную с теоретической ориентацией.

На основании этого выделяют три основных типа психотерапевтического вмешательства, соответствующих трем основным направлениям в психотерапии: психоаналитический, поведенческий и опытный (гуманистический), каждый из которых характеризуется собственной концепцией здоровья и болезни, терапевтическими целями, плоскостью вмешательства и соответствующими приемами и средствами.

Психология и медицина применяют различные виды вмешательств (интервенций). Перре и Бауманн подразделяют все виды интервенций, используемые в медицине, на четыре группы: медикаментозные (фармакотерапия), хирургические, физикальные (физиотерапия) и психологические (психотерапия). Психологические интервенции в медицине, или клинико-психологические интервенции и составляют сущность психотерапевтического вмешательства.

Клинико-психологические вмешательства .

Для более четкого понимания соотношения понятий психотерапевтические и клинико-психологические вмешательства следует рассмотреть основные характеристики последних. С точки зрения Перре и Бауманна клинико-психологические интервенции характеризуются: 1) выбором средств (методов); 2) функциями (развитие, профилактика, лечение, реабилитация); 3) целевой ориентацией процесса на достижение изменений; 4) теоретической базой (теоретическая психология); 5) эмпирической проверкой; 6) профессиональными действиями. Рассмотрим основные характеристики клинико-психологических интервенций в связи с психотерапией.

Методы клинико-психологических интервенций - это психологические средства, которые выбирает психотерапевт. Они могут быть вербальными или невербальными, ориентированными в большей степени либо на когнитивные, либо на эмоциональные, либо на поведенческие аспекты и реализуются в контексте взаимоотношений и взаимодействий между пациентом или пациентами (теми, кто нуждается в помощи) и психотерапевтом (тем, кто эту помощь оказывает).

Однако психологические средства воздействия могут быть направлены не только на изменение психологических характеристик, психических процессов и состояний, но и, опосредованно, на изменение состояния организма. Типичными психологическими средствами являются беседа, тренировка (упражнения) или межличностные взаимоотношения как фактор влияния и воздействия. Функции клинико-психологических интервенций состоят в профилактике, лечении, реабилитации и развитии.

Подробнее функции клинико-психологических интервенций будут рассмотрены ниже, так как это имеет значение для понимания соотношения таких понятий, как психотерапия, психологическое консультирование, психологическая коррекция и др.

Цели клинико-психологических интервенций отражают целевую ориентацию на достижение определенных изменений. Они определяют общую стратегию, воздействий и тесно связаны с теоретической ориентацией. Клинико-психологические интервенции могут быть направлены как на более общие, отдаленные цели (например, восстановление полноценного личностного функционирования, гармонизация личности, развитие личностных ресурсов и т. д.), так и на конкретные, более близкие цели (например, преодоление страха выступления перед аудиторией, тренировку памяти или внимания, развитие определенных коммуникативных навыков и т. д.). Однако всегда психологические средства воздействия должны четко соответствовать целям воздействия, которые, кроме выбора средств, определяют общую стратегию воздействий и тесно связаны с теоретической ориентацией.

Теоретическая обоснованность клинико-психологических интервенций состоит в ее взаимосвязи с определенными психологическими теориями научной психологии. Эмпирическая проверка клинико-психологических интервенций связана прежде всего с изучением их эффективности.

Научная оценка эффективности психотерапевтических воздействий является чрезвычайно важной проблемой. Ответить на вопрос об эффективности того или иного метода психотерапии или психотерапевтического подхода могут не самоотчеты отдельных пациентов, а научные исследования, проведенные на репрезентативной выборке и соответствующие определенным требованиям (четкое определение метода психотерапии, гомогенность материала, случайная выборка, наличие независимых экспертов, разделений функций психотерапевта и исследователя, сопоставление непосредственных и отдаленных результатов лечения, репрезентативная выборка в катамнезе, наличие контрольных групп и пр.). Профессиональные действия - важная характеристика клинико-психологических интервенций. Это означает, что они должны осуществляться в профессиональных рамках, то есть профессионалами (подготовленными в области клинической психологии и психотерапии врачами, психологами и социальными работниками).

Перре и Бауманн подчеркивают, что три последние характеристики (теоретическая обоснованность, эмпирическая проверка и профессиональные действия) являются существенными для разграничения клинико-психологических интервенций и иных существующих в настоящее время воздействий.

Определение психотерапии и содержание основных понятий, которые либо базируются на обыденной психологии, либо не имеют в своей основе никаких теорий, а также не подвергаются эмпирической проверке.

Сходных взглядов придерживаются Шмидхен и Бастин. Они выделяют три основных цели клинико-психологической интервенции в соответствии с различными фазами развития психических расстройств: профилактика, терапия и реабилитация. Клинико-психологическая интервенция, осуществляемая в целях терапии и реабилитации, является психотерапевтической интервенцией и соответствует термину психотерапия.

Таким образом, понятие «клинико-психологическая интервенция» является более общим по отношению к понятию «психотерапия» («психотерапевтическая интервенция») и охватывает сферы профилактики, лечения, реабилитации и развития.

Роль клинико-психологических вмешательств в профилактических целях состоит в выявлении контингентов риска и разработке соответствующих профилактических мероприятий, работе с лицами, имеющими разнообразные трудности и проблемы психологического характера, кризисными личностными и травматическими стрессовыми ситуациями, характеризующимися прогностически неблагоприятными личностными особенностями, повышающими риск возникновения нервно-психических и психосоматических расстройств.

Клинико-психологические вмешательства в целях реабилитации, прежде всего, направлены на восстановление (сохранение) личностного и социального статуса больного. При нервнопсихических заболеваниях, которые характеризуются достаточно выраженными личностными изменениями, нарушениями в системе отношений пациента, в сфере межличностного функционирования, клинико-психологические вмешательства играют чрезвычайно важную роль, выполняя функцию психотерапии (лечения).

Клинико-психологические воздействия в целях реабилитации направлены на изменение реакции личности на болезнь, психологические и социально-психологические последствия хронических заболеваний и пр.

Следует также указать, что кроме «личностного блока» клинико-психологические вмешательства играют важную роль (возможно, более важную, чем какие-либо другие, например, фармакологические) в реабилитации пациентов с нарушениями психических функций (памяти, внимания, речи, моторики).

Развитие рассматривается как одна из самостоятельных функций клинико-психологических вмешательств и далеко не всеми авторами понимается одинаково Это связано с тем, что психотерапия, психопрофилактика, реабилитация, наряду с собственными прямыми функциями (лечебной, профилактической, реабилитационной), способствуют также развитию и гармонизации личности за счет совершенствования самопонимания и самосознания, переработки и преодоления внутри- и межличностных конфликтов, развитию новых более адекватных способов эмоционального и поведенческого реагирования, более точного понимания других людей и взаимодействия между ними в целом.

В ряде психотерапевтических систем (например, в клиент-центрированной психотерапии Роджерса) личностный рост является одной из важнейших задач. Следовательно, с одной стороны, функция развития для клинико-психологических интервенций (психологических интервенций в клинике) является вторичной, дополнительной.

С другой стороны, психологическое консультирование в клинике (например, консультирование пациентов с соматическими и нервно-органическими заболеваниями, не проходящими собственно психотерапевтическое лечение, а обратившимися за помощью в связи с личными проблемами, прямо не связанными с их заболеванием) способствует новому видению человеком самого себя и своих конфликтов, эмоциональных проблем и особенностей поведения, что в дальнейшем может приводить к определенным изменениям в когнитивной, эмоциональной и поведенческих сферах и, таким образом, способствовать развитию личности.

Психологическая коррекция.

Термин «психологическое (клинико-психологическое) вмешательство», широко распространенный в зарубежной литературе, у нас используется еще редко. Более употребительным является термин «психологическая коррекция». Психологическая коррекция представляет собой направленное психологическое воздействие для полноценного развития и функционирования индивида. Термин получил распространение в начале 70-х годов прошлого века. В этот период психологи стали активно работать в области психотерапии, главным образом, групповой.

Длительные дискуссии о том, может ли психолог заниматься лечебной (психотерапевтической) работой, носили, преимущественно, теоретический характер, потому что на практике психологи не только хотели, могли и успешно реализовывали эту возможность, но и были в то время за счет базового психологического образования более подготовлены к такого рода деятельности во всяком случае, к работе в качестве групповых психотерапевтов.

Но поскольку психотерапия является лечебной практикой, а ею по закону может заниматься только врач, имеющий высшее медицинское образование, то распространение термина «психологическая коррекция» в определенной мере было направлено на преодоление этой ситуации: врач занимается психотерапией, а психолог - психологической коррекцией. Однако вопрос о соотношении понятия «психотерапия» и «психологическая коррекция» остается открытым и сегодня, причем здесь можно указать две основные точки зрения.

Одна из них заключается в признании полной идентичности понятий «психологическая коррекция» и «психотерапия». Однако при этом не учитывается, что психологическая коррекция, как направленное психологическое воздействие, реализуется не только в медицине (можно указать две основные области ее применения: психопрофилактика и собственно лечение -психотерапия), но и в других сферах человеческой практики, например, в педагогике. Даже обычное, обыденное человеческое общение может содержать в большей или в меньшей степени целенаправленно используемую психологическую коррекцию.

Другая точка зрения основана на том, что психологическая коррекция преимущественно призвана решать задачи психопрофилактики на всех ее этапах, в том числе при осуществлении вторичной и третичной профилактики.

Однако такое жесткое ограничение сферы применения в медицине психологической коррекции представляется в определенной степени искусственным.

Во-первых, если подобные представления кажутся вполне убедительными в отношении соматических заболеваний, то в области неврозов, например, полностью развести понятия «психологическая коррекция» и «психотерапия», «лечение» и «профилактика» не удается, так как невроз - это заболевание динамическое, при котором не всегда можно отделить состояние предболезни от собственно болезни, а сам процесс лечения в значительной степени включает в себя и вторичную профилактику.

Во-вторых, в настоящее время в системе восстановительного лечения различных заболеваний все шире реализуется комплексный подход, учитывающий наличие в этиопатогенезе биологического, психологического и социального факторов, каждый из которых нуждается в лечебных или корригирующих воздействиях, соответствующих его природе. Если психологический фактор при том или ином заболевании выступает как один из этиологических, то его коррекция в значительной степени совпадает с содержанием психотерапии (одного из компонентов лечебного процесса).

Определить общую схему соотношения психологической коррекции и психотерапии вне конкретной нозологии практически невозможно. Значение психологического фактора в этиопатогенезе того или иного заболевания обусловливает направленность методов психологической коррекции на решение собственно лечебных (психотерапевтических) задач и позволяет рассматривать методы психологической коррекции как методы психотерапии. Таким образом, задачи психологической коррекции могут существенно варьировать от направленности на вторичную и третичную профилактику основного заболевания и первичную профилактику возникающих последствий вторичных невротических расстройств при соматической патологии до практически полной идентичности задачам психотерапии при неврозах (во всяком случае, в рамках различных психотерапевтических систем, направленных на личностные изменения).

Следует также подчеркнуть, что как психотерапия, так и психопрофилактика не ограничивают свою практику лишь методами психологической коррекции, что еще раз указывает на разноуровневый, динамический характер соотношения задач и методов психологической коррекции и психотерапии, которые взаимопересекаются, но полностью не исчерпывают друг друга.

Об обоснованности использования понятия «психологическая коррекция» наряду с понятием «психологическое вмешательство» ответить однозначно довольно трудно. Их сопоставление обнаруживает очевидное сходство. Психологическая коррекция, так же как и психологическое вмешательство, понимается как целенаправленное психологическое воздействие. Психологическая коррекция, как и психологическое вмешательство, реализуются в различных областях человеческой практики и осуществляются психологическими средствами.

Психологическая коррекция в медицине может быть направлена на решение задач профилактики, лечения (психотерапия) и реабилитации. Психологические вмешательства в медицине (клинико-психологические вмешательства) также выполняют функции профилактики, лечения и реабилитации. И психологическая коррекция, и психологическое вмешательство, используемые с целью лечения, выполняют психотерапевтическую функцию. Очевидно, что по существу эти понятия совпадают.

Возможно, наиболее точным и адекватным был бы термин «психологическое вмешательство с целью психологической коррекции», однако это слишком громоздко. В заключение можно лишь указать, что в отечественной литературе более распространенным является понятие «психологическая коррекция», а в зарубежной - «психологическое вмешательство».

Психологическое консультирование.

Психологическое консультирование традиционно рассматривается как процесс, направленный на помощь человеку в разрешении (поиске путей разрешения) возникающих у него проблем и затруднений психологического характера, Можно выделить три основных подхода к психологическому консультированию:

а) проблемно-ориентированное консультирование, фокусирующееся на анализ сущности и внешних причин проблемы, поиск путей разрешения;

б) личностно-ориентированное консультирование, направленное на анализ индивидуальных, личностных причин возникновения проблемных и конфликтных ситуаций и путей предотвращения подобных проблем в будущем;

в) консультирование, ориентированное на выявление ресурсов для решения проблемы.

Личностно-ориентированное консультирование по своей направленности близко к психотерапии и провести четкую границу между этими понятиями трудно. Определение психотерапии как работы с больными, а консультирования - со здоровыми, удовлетворяет не полностью даже формальному критерию. Психологическое консультирование используется и в медицине (например, психологическое консультирование беременных или пациентов с соматическими и нервно-органическими заболеваниями, не проходящими собственно психотерапевтического лечения, а обратившимися за помощью в связи с личными проблемами, прямо не связанными с их заболеванием). Психологическая работа с лицами, имеющими серьезные личностные проблемы, содержательно ничем не отличается от психотера­пии.

Соотношение понятий «психотерапия» и «психологическое консультирование» обсуждается и в литературе. Так, известный специалист в этой области Нельсон-Джоунс рассматривает психологическое консультирование как психологический процесс, ориентированный на профилактику и развитие. Он выделяет в консультировании цели, связанные с коррекцией (например, преодоление тревоги или страха) и с развитием (например, развитие коммуникативных навыков). С его точки зрения, консультирование преимущественно является коррекционным, это обеспечивает выполнение профилактических функций. Развитие связано с решением задач индивида на различных этапах жизни (профессиональное самоопределение, отделение от родителей, начало самостоятельной жизни, создание семьи, реализация собственных возможностей, раскрытие ресурсов и пр.). Большое значение придается повышению личной ответственности за собственную жизнь.

Конечная цель консультирования - научить клиентов оказывать помощь самим себе, стать для самих себя консультантами. Нельсон-Джоунс видит различия между психотерапией и психологическим консультированием в том, что психотерапия делает акцент на личностном изменении, а консультирование - на помощи человеку в лучшем использовании собственных ресурсов и улучшении качества жизни. В отличие от психотерапии большая часть информации, полученной при консультировании, проявляется в сознании пациента в интервалах между занятиями, а также в периоды, когда клиенты пытаются помочь себе сами после окончания консультирования.

Существует точка зрения, согласно которой основное отличие психологического консультирования от психотерапии состоит в том, что клиент (здоровый или больной человек, предъявляющий проблемы экзистенциального кризиса, межличностных конфликтов, семейных затруднений или профессионального выбора) воспринимается консультантом как дееспособный субъект, ответственный за решение своей проблемы. Такая позиция представляется не слишком оправданной. В психотерапии пациент или клиент в подавляющем большинстве случаев также является дееспособным субъектом, а проблеме личной ответственности отводится чрезвычайно важная роль и в процессе психотерапии.

Перре и Бауманн, рассматривая соотношение психологического консультирования и психотерапии, в качестве различий указывают следующее:

а) в психологическом консультировании среди средств воздействия на первом месте стоит информирование (передача информации человеку, обратившемуся за помощью);

б) психологическое консультирование в медицине выполняет в основном функцию гигиены и профилактики;

в) в рамках консультирования анализируются варианты решений конкретной проблемы, но их осуществляет сам человек и не в рамках консультирования, а самостоятельно; г) в практике консультирования изменения происходят по окончании самого консультирования без сопровождения специалистом, в психотерапии - сущностью является сам процесс изменений, сопровождаемый специалистом.

Представляется целесообразным рассмотреть сходства и различия между психотерапией и психологическим консультированием, как видами психологического вмешательства, с точки зрения их основных и дополнительных характеристик.

Основные характеристики:

1. Средства воздействия (методы ): психотерапия и психологическое консультирование используют психологические средства воздействия, однако в психологическом консультировании информирование является ведущим приемом.

2. Цели : психотерапия и психологическое консультирование имеют своей целью достижение более выраженных позитивных изменений в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах в сторону увеличения их эффективности, психотерапия при этом направлена на достижение значительных личностных изменений, а консультирование - на помощь человеку в лучшем использовании собственных ресурсов и улучшении качества жизни.

3. Тематическое параллелирование : психотерапия выполняет функцию лечения и частично реабилитации, а психологическое консультирование - профилактики и развития (естественно, что речь идет о преимущественной направленности психотерапии и психологического консультирования, так как в ряде случаев эти функции могут пересекаться).

4.Теоретическая обоснованность: психотерапия и психологическое консультирование имеют в качестве своей научной основы психологические теории.

5.Эмпирическая проверка: психотерапия и психологическое консультирование нуждаются в изучении эффективности воздействий.

6.Профессиональные действия: психотерапия и психологическое консультирование осуществляются специалистами в профессиональных рамках.

Дополнительные характеристики:

7.Продолжительность воздействий: психотерапия предполагает продолжительность не менее 15-20 сеансов, психологическое консультирование может ограничиваться 1-5 сеансами.

8.Место изменений: в психотерапии изменения происходят непосредственно в ходе терапии и являются сущностью психотерапевтического процесса, в психологическом консультировании анализируются варианты решений конкретной проблемы, но решение и изменения осуществляются человеком не в рамках консультирования, а по его окончании.

9.Степень самостоятельности клиента: в психотерапии процесс изменений сопровождается психотерапевтом, в психологическом консультировании изменения осуществляются человеком самостоятельно без сопровождения консультанта.

Теория психотерапии.

В современной психотерапии теоретические проблемы приобретают особое значение. С одной стороны, значимость теории обусловлена распространением в последний период множества самых разнообразных методов психотерапии, достаточно широко использующихся в практике, но при этом далеко не всегда имеющих соответствующую теоретическую базу.

С другой стороны, даже при обоснованности метода определенной теоретической концепцией, последняя не всегда в полной мере осознается даже профессиональными психотерапевтами. Однако именно теоретические представления, раскрывающие содержание понятий «норма» и «отклонение» («дефект», «патология»), и определяют характер и специфику психотерапевтических воздействий и позволяют осознанно их осуществлять. Обусловленность характера и направленности воздействий при устранении любого «дефекта», например, технического, ни у кого не вызывает сомнения. Нужно иметь представление об общих принципах работы любого механизма, чтобы определить, в чем состоит дефект, и, тем более, для того, чтобы устранить «поломку».

В медицине в целом существует четкое соответствие между представлениями о норме, патологии и системе воздействий (лечении), в психотерапевтической практике такое соответствие просматривается далеко не всегда. Если речь идет не просто о симптоматическом лечении, а о психотерапии, направленной на личностные изменения, то здесь в качестве теории психотерапии выступает теоретическая психология, в частности, психология личности.

При всем разнообразии психотерапевтических подходов существует три основных направления в психотерапии, иными словами, три психотерапевтические теории (психодинамическая, поведенческая и гуманистическая, «опытная») соответственно трем основным направлениям психологии, и каждое из них характеризуется своим собственным подходом к пониманию личности и личностных нарушений и логически связанной с этим собственной системой психотерапевтических воздействий.

Если в рамках психодинамического подхода в качестве основной детерминанты личностного развития и поведения рассматриваются бессознательные психические процессы, а невроз (и нарушения личности) понимается как следствие конфликта между бессознательным и сознанием, то психотерапия будет направлена на достижение осознания этого конфликта и бессознательного.

Этой задаче подчинен и собственно психоаналитический метод. Осознание достигается за счет анализа (включающего определенные процедуры) свободных ассоциаций, символических проявлений бессознательного, а также сопротивления и переноса. Сама психоаналитическая процедура строится таким образом, чтобы способствовать проявлению бессознательного. Именно этим определяется содержание процесса психотерапии, степень его структурированности, стратегия и тактика психотерапевта, его роль и позиция, уровень активности, интенсивность и частота сеансов и пр. Можно принимать или не принимать, разделять или не разделять основные положения психоаналитической теории, но невозможно не видеть обоснованности каждого шага психоаналитика определенными теоретическими взглядами.

Представители поведенческого направления фокусируют свое внимание на поведении как единственной психологической реальности, доступной непосредственному наблюдению. Норма - это адаптивное поведение, а невротический симптом или личностные расстройства рассматриваются как неадаптивное поведение, сформировавшееся в результате неправильного научения.

Таким образом, целью психологического вмешательства является научение, то есть замена неадаптивных форм поведения на адаптивные (эталонные, нормативные, правильные). Методически научение осуществляется на основании базовых теорий или моделей научения, существующих в бихевиоризме (классическое и оперантное обусловливание, научение по моделям, социальное научение). Не имея четких представлений о научно-психологических основах того или иного конкретного метода поведенческой психотерапии, невозможно применять его эффективно. Поведение психотерапевта в рамках этого подхода также строго обусловлено теоретической концепцией.

Гуманистическое, или «опытное», направление исходит из признания уникальности человеческой личности и в качестве основной потребности рассматривает потребность в самореализации и самоактуализации.

В самом общем виде невроз является следствием невозможности самоактуализации, следствием блокирования этой потребности, что связано с недостаточным самопониманием и принятием себя, недостаточной целостностью Я. В этом случае целью психологического вмешательства будет создание условий, в которых человек сможет пережить новый эмоциональный опыт, способствующий осознанию и принятию себя, а также интеграции. Необходимость создания условий, в рамках которых человек получает наилучшие возможности для приобретения нового эмоционального опыта, определяет специфические особенности поведения психотерапевта, его роль, позицию, ориентацию и стиль.

В рамках каждого из трех основных направлений существует разнообразие школ, но основные теоретические подходы являются общими. Можно вспомнить слова Хорни, которая, в значительной степени отойдя от ортодоксального психоанализа, тем не менее, писала: «Если рассматривать психоанализ как определенную систему взглядов на роль бессознательного и способов его выражения, а также как форму терапии, с помощью которой бессознательные процессы доводятся до сознания, то и моя система взглядов есть психоанализ».

Только четкие представления о теоретической основе, на базе которой осуществляется психотерапевтическое вмешательство, может помочь в овладении основными методами и навыками практической работы.

Методы психотерапии .

Понятие метода в психотерапии крайне размыто. Прежде всего, это проявляется в их классификациях. Вот несколько примеров различных подходов к классификации психотерапевтических методов.

1.Гипнотерапия. Внушение и самовнушение. Аутогенная тренировка. Рациональная психотерапия. Коллективная и групповая психотерапия. Наркопсихотерапия.

2. Поддерживающая психотерапия. Переучивающая психотерапия. Реконструктивная психотерапия.

3.Личностно-ориентированная психотерапия. Суггестивная психотерапия.

Поведенческая психотерапия.

4.Симптомо-центрированные методы. Личностно-центрированные методы. Социоцентрированные методы.

5.Методы, направленные на понимание и преодоление проблем. Методы, направленные на понимание себя, своих мотивов, ценностей, целей, стремлений и пр.

6.Методы, направленные на подавление эмоций. Методы, направленные на выражение эмоций.

7.Механистические методы. Гуманистические методы.

8.Методы, связанные с индентификацией. Методы, связанные с созданием условий. Методы, связанные с проникновением в сущность.

9.Динамическая психотерапия. Поведенческая психотерапия. Опытная психотерапия.

Этот перечень может быть продолжен. Совершенно очевидно, что существующие подходы к классификации методов психотерапии значительно различаются и отражают различные основания или критерии классификации. В одних речь идет о конкретных психотерапевтических методах, в других - о самостоятельных психотерапевтических направлениях. В качестве оснований для классификации в одних случаях рассматривается цель психотерапевтического воздействия, в других - психологические структуры, к которым это воздействие обращено, в третьих - инструменты воздействия и пр

Разноуровневый характер этих оснований обнаруживается не только при сопоставлении различных классификаций, но даже внутри некоторых из них. Например, в первой из приведенных классификаций выделяется рациональная психотерапия (то есть в качестве основания для классификации избираются психологические, психические феномены, к которым обращена психотерапия). При этом более частные методы суггестивной психотерапии включаются как самостоятельные (речь идет о конкретных приемах и техниках), или, там же, выделяется коллективная и групповая психотерапия (то есть основа - инструменты воздействия). В этом случае такая классификация должна включать и индивидуальную психотерапию, но ее в данной классификации нет, и пр. Из этого следует, что сам термин «метод» в психотерапии понимается неоднозначно.

На многообразие значений понятия «психотерапевтический метод» обращают внимание многие авторы. Александрович сделал попытку проанализировать те значения, в которых используется понятие «метод» в психотерапии. Он выделил 4 уровня или 4 плоскости использования этого термина:

1-й уровень - методы психотерапии как конкретные методические приемы или техники (гипноз, релаксация, беседа, дискуссия, психогимнастика и пр.);

2-й уровень - методы психотерапии, определяющие условия, в которых протекает психотерапия и которые должны способствовать оптимизации достижения психотерапевтических целей (семейная психотерапия, стационарная и амбулаторная психотерапия);

3-й уровень - методы психотерапии в значении основного инструмента психотерапевтического воздействия (индивидуальная и групповая психотерапия, в первом случае инструментом лечебного воздействия выступает пси­хотерапевт, во втором - психотерапевтическая группа);

4-й уровень - методы психотерапии в значении терапевтических интервенций (вмешательств), которые рассматриваются либо в параметрах стиля (директивный и недирективный), либо в параметрах теоретического подхода, который и определяет характер этих вмешательств (интерпретация, научение, межличностное взаимодействие).

Понятию «метод» соответствует 1-й уровень - это собственно методы как конкретные техники и приемы, 2-й уровень отражает виды психотерапии (на основании условий, в которых она протекает), 3-й уровень - формы психотерапии (на основании инструментов психотерапевтических воздействий), 4-й уровень - теоретические направления.

Представляет интерес замечание известного психотерапевта Граве относительно возможной группировки методов психотерапии. Он отмечает, что поскольку психотерапия направлена на преодоление проблем пациента, то естественно, с помощью одних методов психотерапевт стремится понять проблемы пациента и активно их преодолевать. При этом он не ищет скрытой мотивации и не придает проблемам иного значения, нежели сам пациент, а смотрит на них как на трудности, которые пациент без помощи не может преодолеть.

При использовании другой группы методов психотерапевт не помогает преодолевать проблемы (например, при клиентцентрированной психотерапии), а способствует лучшему пониманию пациентом себя, своих мотивов, ценностей, цели своего поведения и стремлений. Если в первом случае психотерапия является помощью в преодолении проблем, то во втором - помощью в лучшем понимании себя. Граве, основываясь на метаанализе существующих данных по эффективности психотерапии, полагает, что большинству пациентов нужна помощь в преодолении своих проблем, а не в обнаружении скрытых мотивов.

Учитывая, что в настоящее время возрастает значение искусства в жизни современного человека - более высокий уровень образования, культуры, повышение престижности искусства в обществе, - существуют многочисленные методы, в которых искусство и природа выступают как терапевтический фактор. Это методы психотерапии, основанные на лечебном влиянии: а) общения с искусством (музыкотерапия, библиотерапия и др.); б) творческой деятельно­сти (имаготерапия и др.) и в) природы (натурпсихотерапия и др.).

В рамках каждого из указанных психотерапевтических направлений возникают новые течения, подходы, формы, виды, методы, методики, технические приемы, названия которых нередко призваны отразить уникальность каждого из них (Карасу), замаскировать производный их характер по отношению к основным направлениям в психотерапии и уже существующим в них методам. Это во многом объясняется тем, как замечает Шкода, что мечтой каждого честолюбивого психотерапевта является создание нового, необычного приема, внесение своего оригинального вклада в историю психотерапии.

Увеличение числа психотерапевтических методов в последнее время, приведшее к усилению интегративного движения в психотерапии, подтверждает положение о том, что имеющиеся психотерапевтические подходы не столько различаются по отношению к единому объекту - человеческой личности, сколько концентрируются на разных ее аспектах и проблемах, чем и обусловлено различие в методах психотерапии и множество их классификационных делений.

Личностный подход в психотерапии .

Это понятие отражает важнейший методологический принцип медицины и медицинской психологии, традиционно подчеркиваемый в отечественной литературе. Личностный подход - это подход к больному человеку как к целостной личности с учетом ее многогранности и всех индивидуальных особенностей.

Иногда различают личностный и индивидуальный подход. Последний принимает во внимание конкретные особенности, присущие данному человеку. Индивидуальный подход может включать и личностный (если при этом учитываются и личностные, и соматические характеристики), а может быть и более ограниченным (в том случае, когда учитываются только какие-либо отдельные личностные или отдельные соматические особенности).

В целом личностный подход в психотерапии реализуется в трех основных направлениях:

1) изучение личности больного, закономерностей ее развития и специфики нарушений в целях оптимизации психотерапевтических воздействий;

2) учет личностных особенностей при использовании любых психотерапевтических методов;

3) ориентация психотерапевтического процесса на личностные изменения.

Первые два аспекта касаются использования практически всех психотерапевтических методов. Третий относится к психотерапевтическим направлениям, целью которых является достижение личностных изменений. Рассмотрим каждый из этих аспектов.

Изучение личности больного, закономерностей ее развития и специфики нарушений в целях оптимизации психотерапевтических воздействий.

Очевидно, что в психотерапии личностный подход реализуется в полной мере. По сути психотерапия является инструментом реализации личностного подхода. Поэтому психотерапевтическое воздействие предполагает знание врачом основ медицинской психологии, объект изучения которой личность больного. Развитие психотерапии тесно связано с разработкой учения о личности, ее механизмах, закономерностях и расстройствах ее функционирования. Реализация личностного подхода в психотерапии предполагает детальное изучение личности больного, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации, поведения и их трансформации в процессе заболевания.

Такая информация необходима для решения задач патогенетической и дифференциальной диагностики, лечебно-восстановительной, психотерапевтической и психокоррекционной практики. Она необходима также для лечебно-профилактической работы в соматической клинике с учетом психосоциальных реакций на соматические болезни и их последствия.

Одной из узловых проблем здесь является разграничение преморбидных особенностей личности и характеристик, привнесенных заболеванием и его развитием. Другая важная задача исследования личности больного состоит в определении участия психологического компонента в генезе различных заболеваний: от большого круга болезней, в этиопатогенезе которых психологическому фактору принадлежит решающая (неврозы) или существенная роль (другие пограничные расстройства, психосоматические заболевания), или в которых психический фактор проявляется как реакция личности на болезнь, приводящая к изменению психологического функционирования индивида в связи с соматическим расстройством.

Понятие «личностный подход» является широким и распространяется на все психотерапевтические методы, в том числе и на симптомоориентирован-ные, решающие тактические задачи. Это означает, что любое психотерапевтическое воздействие (а также сам выбор методов) должно учитывать личностные особенности пациента и специфику личностных нарушений, анамнез жизни и болезни, установки и отношения, особенности поведения и эмоционального реагирования, симптоматику и ситуации, в которых она проявляется и усиливается, и т. п. Так, например, в суггестивной психотерапии выбор применяемых методов и их направленность (внушение в состоянии бодрствования, косвенное внушение) зависят от особенностей личности больного, его внушаемости и податливости гипнозу, степени личностных измене­ний, связанных с болезнью, отношения больного к своему заболеванию и т. п.

Ориентация психотерапевтического процесса на личностные изменения -это аспект личностного подхода в психотерапии и отражает направленность психотерапевтической системы на достижение личностных изменений, а не только на редукцию симптоматики. Такие психотерапевтические школы часто называют личностно-ориентированными. Само название указывает, что здесь понятие личности является центральным. В личностно-ориентированной психотерапии наиболее наглядно реализуется личностный подход, а ее многочисленные методы и приемы базируются на различных теориях и концепциях личности (например, психоаналитической, гуманистической и т. д.).

Следует различать личностный подход в психотерапии и личностно-ориентированную психотерапию в целом от конкретной психотерапевтической школы - личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, - которая представляет собой не общий подход или общую ориентацию на личностные изменения, а самостоятельную психотерапевтическую систему с собственной концепцией личности и личностных нарушений.

Общие факторы психотерапии .

Прогресс в психотерапии в настоящее время проявляется не только в разработке новых методов, но и в попытке синтеза концепций и технических приемов, поиска более гибкой интегративной психотерапевтической парадигмы. Время покажет, насколько возможно создание такой интегративной модели. Однако одной из существенных предпосылок ее развития является изучение общих факторов психотерапии, характерных для ее различных направлений, форм и методов.

Актуальность определения и исследования общих факторов психотерапии признается большинством исследователей и практиков в области психотерапии. Этому способствовал,

во-первых, поиск общих базовых процессов для всех направлений психотерапии;

во-вторых, все большее признание того, что различные методы психотерапии могут иметь больше сходств, чем различий;

в-третьих, констатация примерно равной эффективности лечения в отдаленном периоде (непосредственные результаты лечения могут иметь значительные расхождения) независимо от формы психотерапии;

в-четвертых, представления об особой значимости взаимоотношений «психотерапевт-пациент» в рамках практически всех психотерапевтических подходов.

Изучение и анализ процесса психотерапии предполагает рассмотрение взаимосвязей между характеристиками пациента, психотерапевта и лечебного метода. Поэтому и поиск общих факторов психотерапии тоже связан с анализом того, что происходит с пациентом при использовании самых разнообразных психотерапевтических подходов, что объединяет поведение психотерапевтов вне зависимости от их теоретической ориентации, какие общие этапы характерны для психотерапевтического процесса.

В качестве общих факторов психотерапии, с точки зрения того, что происходит с пациентом, обычно указывают:

1) обращение к сфере эмоциональных отношений;

2) самопонимание, принимаемое пациентом и психотерапевтом;

3) предоставление и получение информации;

4) укрепление веры больного в выздоровление;

5) накопление положительного опыта;

6) облегчение выхода эмоций.

Перечисленные факторы по сути совпадают с механизмами лечебного действия психотерапии и отражают когнитивные (2, 3), эмоциональные (1, 4,5, 6) и поведенческие (5) процессы, способствующие успешности психотерапии и в большей или меньшей степени представленные практически во всех психотерапевтических системах.

В качестве общих элементов стиля и стратегии поведения психотерапевта, вне зависимости от их теоретической ориентации, выделяют:

1) целевую ориентацию на достижение позитивных изменений;

2) внимание к взаимоотношениям «пациент-психотерапевт»;

3) сочетание принципов «там и тогда» и «здесь и сейчас» (то есть использование в ходе психотерапии как материала, связанного с историей жизни пациента, так и с актуальным поведением и межличностным взаимодействием пациента в процессе психотерапии).

Общие факторы психотерапии могут также рассматриваться с точки зрения ее этапов.

Общий поэтапный характер или последовательность процесса психотерапии (по существу речь идет о последовательном изменении конкретных задач) наиболее отчетливо просматривается в рамках психотерапевтических направлений, ориентированных на личностные изменения, и может быть представлен следующим образом:

1)установление оптимального контакта, вовлечение пациента в сотрудничество, создание мотивации к психотерапии;

2)прояснение (понимание психотерапевтом и, в определенной степени, пациентом) причин и механизмов формирования симптомов, возникновения эмоциональных и поведенческих нарушений;

3)определение «психотерапевтических мишеней»;

4)применение конкретных методов и техник, направленных на достижение изменений (когнитивных, эмоциональных, поведенческих) и приводящих в дальнейшем к редукции симптоматики;

5)закрепление достигнутых результатов;

6)окончание курса психотерапии (в частности, решение проблем, связанных с возможной зависимостью от психотерапевта).

Показания к психотерапии .

Комплексный подход к лечению различных заболеваний, учитывающий наличие в этиопатогенезе трех факторов (биологического, психологического и социального), обусловливает необходимость корригирующих воздействий, которые соответствовали бы природе каждого фактора. Это означает, что психотерапия как основной или дополнительный вид терапии может применяться в комплексной системе лечения пациентов с самыми разнообразными заболеваниями. Однако удельный вес психотерапевтических воздействий, их общая направленность, объем и глубина определяются рядом факторов, которые и рассматриваются как показания (индикация) к психотерапии.

Показания к психотерапии определяются ролью психологического фактора в этиопатогенезе заболевания, а также возможными последствиями перенесенного ранее или текущего заболевания. Наиболее существенным показанием к психотерапевтической работе с конкретным пациентом является роль психологического фактора в возникновении и течении болезни.

Чем больше удельный вес психологического фактора в этиопатогенезе заболевания, тем более показана психотерапия и тем большее место она занимает в системе лечебных воздействий. Иными словами, чем более выражена психогенная природа заболевания (то есть, чем более понятна связь между ситуацией, личностью и болезнью), тем более адекватным и необходимым становится применение психотерапевтических методов.

Показания к психотерапии также обусловлены возможными последствиями заболевания. Понятие «последствия заболевания» можно конкретизировать. Они могут быть связаны с клиническими, психологическими и социально-психологическими проблемами.

Во-первых, это возможная вторичная невротизация, то есть манифестация невротической симптоматики, вызванная не первичными психологическими причинами, а психотравмирующей ситуацией, в качестве которой выступает основное заболевание.

Во-вторых, это реакция личности на болезнь, которая может как способствовать процессу лечения, так и препятствовать ему. Неадекватная реакция личности на болезнь (например, анозогнозическая или, напротив, ипохондрическая и т. д.) также нуждается в коррекции психотерапевтическими методами.

В-третьих, речь может идти о наличии психологических и социально-психологических последствий. Тяжелая болезнь, изменяющая привычный образ жизни пациента, может приводить к изменению социального статуса; невозможности реализации и удовлетворения значимых для личности отношений, установок, потребностей, стремлений; изменениям в семейной и профессиональной сферах; сужению круга контактов и интересов; снижению работоспособности, уровня активности и мотивационных компонентов; неуверенности в себе и снижению самооценки; формированию неадекватных стереотипов эмоционального и поведенческого реагирования и пр.

В-четвертых, в процессе длительного или хронического заболевания возможна динамическая трансформация личностных особенностей, то есть формирование повышенной сензитивности, тревожности, мнительности, эгоцентричности и пр., нуждающихся в корригирующих воздействиях.

Безусловно, что в каждом конкретном случае показания к психотерапии определяются не только нозологической принадлежностью, но и индивидуально-психологическими особенностями пациента, его мотивацией к участию в психотерапевтической работе (Карвасарский, Нельсон, Елизаров).

Подходы консультирования

В основе клиент-центрированного подхода - вера в наличие у каждого человека изначального стремления к максимальной социальной самоактуализации. Задача клиента и психолога состоит в том, чтобы как можно полнее понять мир клиента и поддержать его во время принятия ответственного решения. Психолог поддерживает у клиента состояние психического здоровья, давая человеку возможность соприкасаться со своим внутренним миром.

Экзистенциальный подход - слово экзистенция («существование») происходит от лат. - выделяться, появляться. В процессе своего существования человек сталкивается с данностями существования: смертью, свободой, изоляцией, бессмысленностью. Они выполняют динамическую функцию по отношению к человеку - побуждают развитие его личности, его становление. Но столкновение с ними болезненно, поэтому люди склонны защищаться от них, что зачастую приводит лишь к иллюзорному решению проблемы.

Когнитивно-бихевиоральное консультирование - выясняются причинно-следственные связи в последовательности событий, определяющих поведение клиента; совместно с клиентом выбираются достижимые для него цели, перечисляются альтернативы, формулируется конкретный план действий на будущее.

Основная идея нарративной терапии основывается на представлении о том, что мы осмысливаем и строим жизнь на основе историй, которые рассказываем друг другу и самим себе. Нарративная терапия помогает людям разрешить их проблемы, позволяя им отделить их жизнь и отношения от тех знаний и историй, которые, по их мнению, уже себя исчерпали; помогая им бросить вызов тем способам жизни, которые они воспринимают как доминирующие, подчиняющие, и поощряя людей переписать их истории жизни в соответствии с альтернативными, предпочитаемыми (самими людьми) историями их идентичности, и в соответствии с предпочтительными (для самих людей) способами жизни. Все мы состоим из множества историй: о том, кем мы являемся и кем не являемся, то есть она наших "Я", о наших способностях и достижениях, о неудачах и поражениях, об интересах и намерениях, о работе и карьере, об отношениях и связях, о поступках, желаниях, планах и т.д. Какими именно будут эти истории, зависит от того, на какие события мы обратили внимание, как связали их между собой и какой смысл им придали.

Виды психологического консультирования

Проблемно-ориентированное. Акцент здесь делается на модификации поведения, анализе внешних причин проблемы. Цель работы: формирование и укрепление способности клиента к адекватным действиям в ситуации, овладение техниками, позволяющими улучшить самоконтроль. Много приемов, используемых в рамках этого направления, взято из поведенческой терапии.

Личностно-ориентированное. Нацелено на анализ индивидуальных, личностных причин проблемы, на процесс складывания деструктивных личностных стереотипов и на предотвращение подобных проблем в будущем. Консультант здесь принципиально воздерживается от советов и организационной помощи, так как это уводит в сторону от внутренних, глубинных причин проблемы. Много приемов, используемых в рамках этого направления, взято из многочисленных психоаналитических и постпсихоаналитических течений западной психотерапии. Прежде всего, сюда следует отнести техники гештальтерапии, гуманистической психотерапии.

Решение-ориентированное. Упор здесь делается на активацию собственных ресурсов клиента для решения проблемы. Этот подход обращает внимание на тот факт, что анализ причин проблемы неминуемо приводит к усилению чувства вины у клиента, что является препятствием к сотрудничеству психолога-консультанта и клиента. Много приемов, используемых в рамках этого подхода, взято из краткосрочной позитивной терапии.

Как правило, необходима серия из 4-5 писем.

1. Письмо всегда оставляет время для обдуманного и взвешенного ответа.

2. Письмо усиливает рефлексивный анализ своей проблемы у клиента, ибо многое надо выразить немногими словами, лаконично и понятно.

3. На одно письмо клиента ответ могут дать несколько консультантов, что побуждает клиента к самостоятельному выбору, делает его более свободным в принятии решения относительно своей жизни.

Как показывает практика, эта форма консультаций эффективна - в ходе составления письма у клиента есть возможность что-то осмыслить, переформулировать, осознать для себя, да и в ходе обдумывания ответа происходит интенсивная внутренняя работа. По времени такая консультация продолжается несколько дней, иногда - недель или месяцев.

Стратегия психологического консультирования посредством электронной почты (статья С.А. Белорусова - практикующий психотерапевт, консультант Центра семьи и детства РАО).

Знамением нашего времени является ускорение и многообразие коммуникаций. Интернет за последние 10 лет стал существенным сегментом человеческой культуры. В нем предоставлены принципиально новые возможности не только в сфере распространения информации, но также инструменты, которые могут быть использованы для разрешения психологических проблем и облегчения эмоциональных страданий потенциальных потребителей консультативных услуг. Мы рассмотрим один из таких инструментальных видов помощи, который в мировой практике получил различные названия - e-mail - психотерапия, виртуальная психотерапия, кибер-терапия и прочее.

Для тех, кто пока не знаком с Интернет терминологией, воспроизведем основные понятия. Сетью (с большой буквы) мы называем совокупность пересекающихся информационных каналов, возможных для восприятия с помощью подсоединенного к телефонной сети (с маленькой буквы) персонального компьютера, оснащенного модемом. Информация в форме электромагнитных импульсов хранится на компьютерах с огромными запасами памяти - серверах. Для помещения своей информации в Сеть, пользователь может обратиться как к бесплатным серверным услугам, так и оплаченному варианту размещения своего ресурса. Пользовательский доступ ко всему объему информации, хранящейся в мировой Сети осуществляется через специализированную фирму - провайдера коммутационной связи и в настоящее время стоит от 0,5 до 1 доллара в час. Времяпрепровождение и деятельность человека в Интернете разнообразны. Возможен «серфинг» - целесообразный или бессистемный просмотр интересных информационных центров. Увлекательна деятельность по созданию подобного собственного центра, который называется сайтом и может представлять собой «визитную карточку», ознакомительную «домашнюю страничку», сборник тематических материалов и ссылок на другие сайты, полемический форум или даже виртуальный магазин. Возможности для виртуального общения открывают особые программы - «болталки - чаты», где происходит оживленное личностное, хотя и обезличенное - под псевдонимами, взаимодействие на любые темы. Однако самой простой и недорогой формой Сетевых контактов является e-mail - электронная почта. При известных навыках, каждый может завести себе «почтовый ящик» на бесплатном сервере. Такого рода «ящик» состоит из индивидуального адреса написанного латиницей, в котором обязательно посередине присутствует знак «@», а также доступа к чтению поступивших ответов. Несомненным удобством является то, что, пользуясь выбранным паролем, доступ к своему почтовому ящику возможен с различных компьютеров - из дома, с работы, из компьютерных салонов и из любой страны. Вышеприведенных знаний и возможностей вполне достаточно для того, чтобы стать клиентом мейл-психотерапии. Для осуществления деятельности в качестве консультанта потребуются еще три фактора:

А) Наличие собственного сайта, в котором будет содержаться информация о личности, методах и формах консультирования;

Б) «Раскрутка» этого сайта, то есть своего рода Сетевая рекламная кампания для оповещения потенциальных потребителей о возможности такого рода услуг;

В) Достаточность мотивации, времени и опыта для оказания виртуальной психологической помощи.

Запрос.

Преобладающим поводом для обращения является эмоционально фрустрирующая ситуация. Наиболее распространенным сюжетом являются затруднения в межличностных отношениях. Проблемы одиночества и застенчивости, переживание неблагоприятных факторов окружения на работе и в семье - эти мотивы доминируют над запросами, относящимися к личностному росту или совсем уже редко встречающимися информационными запросами.

Контингент.

Процентное соотношение респондентов по полу было практически одинаковым, что контрастирует с нашим опытом очного консультирования, в котором на ѕ преобладают женщины. Возможно, здесь сыграло роль то обстоятельство, что при тенденции чаще обращаться за психологической помощью, в настоящее время женщин - пользователей в Рунете примерно в 10 раз меньше, чем мужчин. Возрастной диапазон респондентов варьировал от 15 до 50 лет, средний возраст - от 20 до 30 лет.

Процесс.

Консультирование, представлявшее собой обмен месседжами (посланиями по электронной почте) в большинстве случаев ограничивалось тремя-четырьмя взаимо-сообщениями размером 6-8 строк. Переписка большего объема и большей длительности происходила не более чем в 10% случаев. Темп консультативного процесса был достаточно интенсивным, то есть почти всегда обмен посланиями происходил в течение суток.

Эффективность.

Для оценки эффективности нашей деятельности, спустя месяц после получения последнего месседжа от клиента, нами отправлялся стандартизованный вопросник. Анализируя обратную связь, следует признать, что ответы пришли менее чем на половину разосланных вопросников. При этом большая часть содержит положительную оценку происшедшего процесса консультирования, средний балл в ответе на вопрос о степени удовлетворенности ожиданий составил 60-70%. Случались и ответы откровенно разочарованного содержания, они оставляли примерно 1/10 от полученных ответов. Достоверное большинство респондентов отрицательно отнеслись к перспективе оплаты консультирования.

Пример вопросника.

1. Сколько Вам лет?

2. Ваш пол?

3. Обращались ли Вы в прошлом к психологу или психотерапевту?

4. Вы пользуетесь Интернетом дома или на работе?

5. Можно ли сказать, что на момент обращения к нам, Вам было действительно плохо?

6. Что Вы ожидали обращаясь за помощью?

7. Были ли Вы разочарованы нашим ответом?

8. На сколько процентов оправдались Ваши ожидания после получения ответа от нас?

10. Продолжаете ли Вы переписываться с нами в настоящее время?

11. Если бы Вы получили иной ответ, продолжали бы Вы переписываться с нами?

12. Исключаете ли Вы для себя возможность вновь обратиться к нам за помощью?

1. пользования Интернетом?

14. Как бы Вы отнеслись к введению системы разумной оплаты психологических услуг в Интернете?

15. Что бы Вы могли конкретно нам пожелать и порекомендовать в нашей дальнейшей деятельности?

Основоположник психоанализа австрийский врач - психопатолог и психиатр Зигмунд Фрейд (1856-1939). Основные идеи психоанализа изложены в его работах: "По ту сторону принципа удовольствия" (1920 г.) , "Массовая психология и анализ человеческого "Я"" (1921 г.) , ""Я" и "Оно"" (1923 г.) и др. Классическая психология до Фрейда изучала явления сознания, как они проявлялись у здорового человека. Фрейд, как психопатолог, исследуя характер и причины неврозов, натолкнулся на ту область человеческой психики, которая раньше никак не изучалась, но которая имела большое значение для жизнедеятельности человека - бессознательное.

Открытие бессознательного, исследование его структуры, влияния на индивидуальную и общественную жизнь было главной заслугой З. Фрейда.

З. Фрейд представил бессознательное как могущественную силу, которая противостоит сознанию. Согласно его концепции, психика человека состоит из трех пластов.

Самый нижний и самый мощный слой - "Оно" (Id) находится за пределами сознания. По своему объему он сравним с подводной частью айсберга. В нем сосредоточены различные биологические влечения и страсти, прежде всего сексуального характера, и вытесненные из сознания идеи. Затем следует сравнительно небольшой слой сознательного - это "Я" (Ego) человека. Верхний пласт человеческого духа - "Сверх-Я" (Super Ego) - это идеалы и нормы общества, сфера долженствования и моральная цензура. По Фрейду, личность, человеческое "Я" вынуждено постоянно терзаться и разрываться между Сциллой и Харибдой - неосознанными осуждаемыми "Оно" и нравственно-культурной цензурой "Сверх-Я". Таким образом, оказывается, что собственное "Я" - сознание человека не является "хозяином в собственном доме". Именно сфера "Оно", всецело подчиненная принципу удовольствия и наслаждения, оказывает, по Фрейду, решающее влияние на мысли, чувства и поступки человека.

Задача психоанализа, по его мнению, состоит в том, чтобы бессознательный материал человеческой психики перевести в область сознания и подчинить своим целям.

Фрейд считал, что психоанализ может быть использован и для объяснения и регулирования общественных процессов. Человек не существует изолированно от других людей, в его психической жизни всегда присутствует "Другой", с которым он вступает в контакт. Механизмы психического взаимодействия между различными инстанциями в личности находят свой аналог в культурных процессах общества.

Люди, подчеркивал он, постоянно находятся в состоянии страха и беспокойства от достижений цивилизации, поскольку таковые могут быть использованы против человека. Чувство страха и беспокойства усиливается от того, что социальные инструменты, регулирующие отношение между людьми в семье, обществе и государстве, противостоят им как чуждые и непонятные силы. Однако, при объяснении этих явлений Фрейд концентрирует внимание не на социальной организации общества, а на природной склонности человека к агрессии и разрушению. Противоречия между культурой и внутренними устремлениями человека ведут к неврозам. Поскольку культура является достоянием не одного человека, а всей массы людей, то возникает проблема коллективного невроза.

33. Рационально-эмотивное поведенческое консультирование .

Рационально-эмотивная терапия поведения Альберт Эллис

Основная цель РЭТП - помочь людям осознать, что они могут жить более рационально и продуктивно. «В первом приближении рационально-эмотивная терапия представляет собой попытку устранения нежелательных эмоций путем исправления ошибок в логике рассуждений клиента».

Многие считают, что желания должны осуществляться и что, если желания остаются невыполненными, результат будет катастрофическим. РЭТП помогает клиентам прекратить формирование таких требований и превращение неудачи в «катастрофу». В РЭТП клиенты могут выражать некоторые отрицательные чувства, но главная цель состоит в том, чтобы помочь им избежать чрезмерной эмоциональной реакции на событие.

РЭТП поощряет клиентов быть более терпимым к себе и другим и добиваться достижения личных целей. Эти цели достигаются путем обучения людей рациональному мышлению, с тем чтобы изменить пагубное поведение и помочь им научиться новым способам деятельности.

Показания к проведению рационально-эмоциональной терапии. А. Александров выделяет следующие категории клиентов, которым может быть показана рационально-эмоциональная терапия:

Клиенты с плохой приспособляемостью, умеренной тревожностью, а также с супружескими проблемами;

Сексуальные нарушения;

Неврозы;

Расстройства характера;

Прогульщики школы, дети-правонарушители и взрослые преступники;

Синдром пограничного расстройства личности;

Психотические клиенты, включая больных с галлюцинациями, когда они в контакте с реальностью;

Индивиды с легкими формами умственной отсталости;

Клиенты с психосоматическими проблемами.

Эллис поясняет. Клиент испытывает тревогу во время психологического сеанса. Психолог может сосредоточиться на возбуждающих событиях в жизни клиента, которые, по-видимому, вызывают тревогу. Например, клиенту можно показать, что мать постоянно указывала ему на недостатки, что он всегда боялся, что учителя будут ругать его за плохой ответ на уроке, что он боится разговаривать с авторитетными лицами, которые могут не одобрить его и т. д. Следовательно, из-за всех его прежних и настоящих страхов в ситуациях А-1, А-2, А-3…А-n, он сейчас испытывает тревогу во время беседы с психологом. В результате такого анализа клиент может сказать себе: «Да, теперь я понимаю, что испытываю тревогу тогда, когда сталкиваюсь с авторитетными фигурами. Неудивительно, что я тревожен даже с собственным психологом!» После этого клиент может почувствовать себя значительно лучше и временно избавится от тревоги.

34. Когнитивный теоретический подход в психологическом консультировании Психологическое консультирование - прикладная отрасль современной психологии. В системе психологической науки ее задачей является разработка теоретических основ и прикладных программ оказания психологической помощи психически и соматически здоровым людям в ситуациях, когда они сталкиваются со своими проблемами.

Спецификой психологического консультирования является акцент на диалогичности, на циркуляции информации, на информационном обмене между психологом-консультантом и теми людьми, относительно которых используется психологическое консультирование. Задачи: Выслушивание клиента. Облегчение эмоционального состояния клиента. Принятие клиентом ответственности за происходящее с ним. Помощь психолога в определении того, что именно и как можно изменить в ситуации. Цель психологического консультирования определяет как оказание психологической помощи, то есть разговор с психологом должен помочь человеку в решении его проблем и налаживании взаимоотношений с окружающими. Цель психологического консультирование по Р. Кочюнасу:

способствовать изменению поведения клиента или изменению отношения на ситуацию, помочь клиенту испытывать удовольствие от жизни и жить продуктивно; развить навыки по преодолению жизненных трудностей; обеспечить эффективное принятие жизненно важных решений;

развивать умение завязывать и поддерживать межличностные отношения;

облегчить реализацию и повышение потенциала личности. Принципы психологического консультирования: доброжелательное и безоценночное отношение к клиенту; ориентация на нормы и ценности клиента; осторожное отношение к советам; разграничение личных и профессиональных отношений; включенность клиента и психолога в процесс консультирования.

Когнитивный подход.

Восходит к работам А. Бэка и опирается на представления о решающей роли мышления, познавательных (когнитивных) процессов в происхождении нарушений. Подобно психодинамическому подходу он обращается к неявным, скрытым причинам нарушений и подобно бихевиоральному - к дизадаптивным поведенческим стереотипам. Но фокус внимания этого подхода сосредоточен не на динамике основных психических сил и переживаний и не на стимул-реактивных цепочках, а на схемах мышления: любой ответ на внешние обстоятельства опосредован внутренней организацией психических процессов, паттернами мышления. Сбой этих паттернов запускает "негативные познавательные схемы", что принципиально сравнимо с ошибками программирования и вирусными искажениями компьютерных программ.

Различные школы в рамках этого подхода подчеркивают значение индивидуальных когнитивных стилей, когнитивной сложности, когнитивного баланса, когнитивного диссонанса и т. д. Цели и задачи психотерапии ориентированы на "перепрограммирование" мышления и когнитивных процессов как механизма возникновения проблем и образования симптомов. Круг методов очень широк - от рациональной психотерапии по П. Дюбуа до рационально-эмотивной психотерапии А. Эллиса. Подобно поведенческому, когнитивный подход базируется на директивной позиции терапевта.

Цели и задачи психологического консультирования. Подходы к психологическому консультированию
в отечественной психологии

Для того чтобы осознанно продвигаться в каком-либо виде деятельности, нужно предварительно определить свою цель, а затем спланировать эту деятельность, наметив задачи, последовательное осуществление которых приведет к желаемой цели. Это верно и для психологического консультирования.

Цели и задачи психологического консультирования можно определять по-разному - в зависимости от того подхода к психологическому консультированию, в рамках которого мы предпочитаем работать.

Алешина Юлия Евгеньевна (1994) основную цель психологического консультирования определяет какоказаниепсихологической помощи , то есть разговор с психологом должен помочь человеку в решении его проблем и налаживании взаимоотношений с окружающими. Применительно к этой цели выдвигаются следующие задачи:

· 1. Выслушивание клиента , в результате чего должно расшириться его представление о себе и собственной ситуации, возникнуть пища для размышлений.

· 2. Облегчение эмоционального состояния клиента , то есть благодаря работе психолога-консультанта клиенту должно стать легче.

· 3. Принятие клиентом ответственности за происходящее с ним . Имеется в виду, что в ходе консультации фокус жалобы клиента должен быть переведен на него самого, человек должен ощутить свою ответственность и вину за происходящее, только в этом случае он будет действительно стараться измениться и изменить ситуацию, в противном случае он будет лишь ожидать помощи и изменений со стороны окружающих. Программа-минимум здесь - показать клиенту, что он сам, хотя бы отчасти, способствует тому, что его проблемы, и отношения с людьми носят такой сложный и негативный характер.

· 4. Помощь психолога в определении того, что именно и как можно изменить в ситуации.

Взглянув на приведенный выше список задач, нетрудно заметить, что вторая и третья задачи противоположны друг другу. Если мы захотим облегчить эмоциональное состояние клиента, то невольно начнем говорить о том, что он не виноват в том, что так случилось, что нельзя приписывать себе так много ответственности за происходящее - не все от нас зависит, всем людям свойственно ошибаться. И, наоборот, если мы захотим побуждать клиента к принятию ответственности за все, что с ним происходит, то заметим, что это неминуемо приводит одновременно и к ухудшению его эмоционального состояния. Психолог-консультант вынужден балансировать между двумя полюсами, задаваемыми этими задачами. В каждом конкретном случае он должен самостоятельно решать, какая из этих задач более актуальна. Бывают ситуации, когда тему ответственности и вины с клиентом обсуждать вообще не следует, например, если клиент перенес серьезную утрату. Здесь необходимо скорректировать неадекватные представления, снять груз вины, ответственности.

Рассмотрим, как решается вопрос о целях и задачах психологического консультирования в других подходах к психологическому консультированию, выработанных в рамках отечественной психологической традиции.

Абрамова Галина Сергеевна (2001, с.186) определяет целью психологического консультирования культурно-продуктивную личность клиента, чтобы человек обладал чувством перспективы, действовал осознанно, был способным разрабатывать различные стратегии поведения и анализировать ситуацию с различных точек зрения. В связи с этим главную задачу психолога-консультанта Г.С. Абрамова видит в том, чтобы создать для нормального, психически здорового клиента условия, в которых он начал бы создавать осознанные нешаблонные способы действия, которые позволили бы ему действовать в соответствии с возможностями культуры.

На близких позициях находится Кочюнас Римантас-Антанас Броневич (1999). Целью психологического консультирования, с его точки зрения, является появление у клиента черт зрелой личности. Первоочередная задача здесь - появление черт зрелой личности у самого психолога-консультанта. Эти черты Кочюнас Р.-А. Б. подробно описывает (1999, с.25-32). Во многом появление этих черт у консультанта Кочюнас Р.-А. Б. связывает с разнообразием стиля личной и профессиональной жизни у психолога-консультанта.

Обозов Н.Н. (1993) , как мы уже говорили, цель психолога в консультировании видел в том, чтобы прояснять клиенту причины и следствия жизненных ситуаций. Задачей здесь будет доведение до клиента имеющей отношение к его проблемам психологической информации. Эта задача порождает еще одну - изучение индивидуально-психологических особенностей клиента, чтобы, исходя из них, правильно доводить эту информацию, учитывать, что и в какой форме человек готов принять. В связи с этим Обозов Н.Н. заложил основы типологии клиентов, наметил адекватные способы поведения по отношению к разным типам клиентов психологов-консультантов.

Флоренская Тамара Александровна (1994) свой подход к психологическому консультированию назвала духовно ориентированным подходом . В качестве основной задачи, стоящей перед психологом-консультантом, она называет задачу помочь клиенту осознать реальность своего «Духовного Я». В структуре личности Т.А. Флоренская выделяет два образования:

· 1. «Эмпирическое обыденное Я» - средоточие прижизненно приобретенных личностью качеств.

С точки зрения Т.А. Флоренской, высшие проявления любви, готовность к самопожертвованию, способность преодоления инстинкта самосохранения ради высшего смысла - проявления «духовного Я» человека.

«Духовное Я» может не осознаваться или смутно осознаваться, но, даже будучи неосознанным, оно может руководить человеком, если его установки не противоречат голосу его «Духовного Я». Формой сосуществования «Духовного Я» и «Эмпирического обыденного Я» является внутренний диалог. «Духовное Я» и «Эмпирическое обыденное Я» нередко вступают в конфликт, следствием чего может быть вытеснение «Духовного Я» из сознания, отказ от желания прислушиваться к его голосу. Симптомы такого вытеснения - томящие человека неудовлетворенность, бессмысленность существования, нежелание жить.

Флоренская Т.А. описала условия, при которых личность может возвратиться к осознанию реальности своего «Духовного Я», начать жить в соответствии с его требованиями. Во-первых, в результате участливого выслушивания клиента он сам может вернуться на позиции своего «Духовного Я». Если этого не происходит, то психолог, во-вторых, может поступить следующим образом. Услышав в рассказе клиента внутренний диалог, психолог-консультант встает в этом диалоге на предполагаемую позицию «Духовного Я» клиента, таким образом, пробуждает и подтверждает его собственное духовное знание. Важным условием работы здесь является «позиция вненаходимости» - психолог не должен опускаться до доводов «Эмпирического обыденного Я» клиента, становиться на предлагаемую ими позицию.

Копьев Андрей Феликсович (1992, 1991) свой подход к консультированию назвал диалогическим . Целью работы с клиентом в рамках этого подхода, как это видно из работ А.Ф. Копьева, является достижение высших степеней диалогического общения, когда можно зафиксировать момент самообнаружения личности в максимально искреннем обсуждении значимых личностных проблем. Обсуждение становится при этом исследовательским полем, позволяющим прикоснуться к наиболее глубинным и интимным закономерностям внутренней жизни и межличностного общения.

Первой задачей на пути к этому является достижение «диалогического прорыва», то есть момента, когда происходит преодоление болезненной самозамкнутости личности в отношении существенных сторон бытия. Признаками самозамкнутости являются страх самораскрытия, дискомфорт от ощущения того, что придется перейти к общению, более глубокому, более личностному, возможно измениться в процессе этого общения. Человек боится динамики внутри своей личности и вне нее, он почти потерял пластичность. Он держится за свою усвоенную в процессе жизни ригидность и боится ее потерять. Психолог же, будучи готов к диалогу, побуждает к нему клиента. Состояние самозамкнутости у клиента должно смениться состоянием диалогической интенции - готовности серьезно и с полной самоотдачей обсуждать и решать свои проблемы здесь и сейчас, с данным консультантом. Состояния закрытости, самозамкнутости являются состояниями блокады диалогической интенции. Примером такой блокады может быть и повышенная говорливость.

Копьев А.Ф. описал несколько типичных и не всегда распознаваемых начинающими психологами форм блокады диалогической интенции:

· 1. Психологическая интоксикация. Выглядит как совершенно непродуктивный, рассуждательный интерес к психологии и психотерапии. Осознание и подача себя в понятиях тех или иных психологических концепций становится эффективным средством избежать ответственности за свою жизнь, вывести свое поведение из зоны действия нравственных категорий. Сродни обыденному объяснению «Среда заела». Подлинные обстоятельства жизни, поступки, мысли, чувства оказываются более или менее зашумленными психологическим диагнозом. Человек отказался от своей воли. Обращение к психологу выполняет защитную функцию - позволяет клиенту ничего не менять, снимая с него ответственность за нелепости и неустройства его жизни, но при этом отражает подспудную неудовлетворенность и тревогу человека за то, что происходит в его судьбе.

· 2. Эстетизация личностных проблем. Человек воспринимает свои проблемы, невзгоды и «комплексы» как эстетическую ценность, как нечто, что сообщает его личности значительность и глубину. Это связано и с повсеместным распространением кино и телевидения - «фабрики грез». В результате, одержимый другим, двойником человек не может жить для себя. Клиенты говорят об «этапах большого пути», сообщают, что «это - материал для романа». Человек становится как бы невменяемым, в стороне от себя самого.

· 3. Манипуляция -пристрастие. Клиент фиксирован на манипуляции другими людьми, его жизнь - активный поиск путей для достижения поставленных целей в отношении тех или иных людей из своего окружения. Желанная цель настолько захватывает клиента, что ставит его как бы вне этики. В психологе такой клиент ищет инструктора, который бы научил его совершенным техникам манипулирования. В основе такого поведения, как правило, лежит глубокая разочарованность, отчаяние. Клиент не верит, что люди способны принять и полюбить его таким, какой он есть на самом деле, поэтому прибегает к манипуляции.

В качестве одного из способов работы с ситуациями блокады диалогической интенции А.Ф. Копьев предлагает использовать молчание. Консультант должен сохранять «душевную автономию» и не включаться в предлагаемую клиентом игру. Принципиальный дефицит значимых реакций психолога по отношению к высказываниям и реакциям клиента, которые носят искусственный, игровой характер, создает между ними как бы «свободное пространство», побуждающее клиента к самораскрытию и самоопределению.

Капустин Сергей Александрович (1993) основную цель психологического консультирования видит в разрушении полярности оценочной позиции . Оценочная позиция - пристрастное отношение человека к своей жизни, задающее ее целевую направленность, субъективную значимость реализации для самого человека тех или иных жизненных целей. Полярность оценочной позиции означает, что человек признает для себя реализацию только каких-то одних жизненных требований и обесценивает реализацию противоположных. Полярность оценочной позиции чаще всего бывает навязана человеку его социальным окружением, она не является результатом его свободного самоопределения. При этом человек отказывается от свободного самоопределения в жизни, сознательно отвергает оппозиционные по отношению к оценочной позиции требования жизни.

Горностай П.П. и Васьковская С.В. (1995) определяют свой подход к психологическому консультированию как проблемный . Цель работы психолога-консультанта они видят в решении клиентом своих психологических проблем. Акцент здесь делается на слове «Проблемы». Проблемы ставятся в центр работы и рассматриваются не как помеха, а как движущие силы развития личности клиента. Человек, имеющий психологические трудности, преимущественно концентрирует свои усилия в плоскости эмоционально насыщенных образов и переживаний. Он ощущает дискомфорт и стремится от него избавиться. Он зачастую далек от мыслей о том, что возможно в том, что он столкнулся с проблемой, имеется положительный для него смысл. Задача психолога состоит в том, чтобы помочь клиенту найти этот смысл. Обращается внимание на то, что в результате преодоления проблем человек обогащает свой опыт, гармонизирует свою жизнь.

Заметим, что эти психологи являются авторами и еще одного интересного пособия, только фамилии их на обложке этого пособия поменялись местами - Васьковская С.В., Горностай П.П. (1996). В этом пособии изложены примеры психологического консультирования применительно к значительному количеству консультативных ситуаций, приведены различные варианты работы для каждой ситуации в зависимости от результатов диагностики. Книгу эту можно найти, например, в Российской государственной библиотеке.

Мастеров Борис Михайлович (1998) свой подход к психологическому консультированию называет реконструктивным . Первоочередной задачей психолога-консультанта в рамках этого подхода является реконструкция в ситуации «здесь и теперь» фрагмента субъективной картины мира клиента, имеющей отношение к его проблеме. Следующей задачей психолога-консультанта является обращение внимания клиента на какие-либо аспекты его субъективной картины мира и опыта, которые он ранее не замечал, не анализировал, не рассматривал. Это помогает клиенту получить новый опыт в реконструированной реальности, что можно определить в рамках данного подхода как цель консультирования.

Мастеров Б.М. выделил и описал базовые элементы субъективной картины мира, позволяющие облегчить и систематизировать процесс вычленения в тексте клиента глубинных категорий. Это, прежде всего, пространство, время и оценка . Выделены миры: чувств и эмоциональных состояний, телесных ощущений, правил, норм и долженствований, отношений, образов; физический, эстетический, психологический, символический и другие миры.

Юпитов А.В. (1995) выдвинул интересную цель для психологического консультирования применительно к особенностям психологического консультирования в вузе - воздействие на сферу ценностно-смысловых ориентаций личности, опосредование текущих инструментальных действий в разных ситуациях в опоре на ведущие ценности личности и коррекция текущего поведения в соответствии с этими ценностями. Например, стоит ли ссориться с пусть даже некомпетентным преподавателем, если это закроет дорогу к диплому и к последующей деятельности, которая имеет для тебя большой смысл. Продвижение по направлению к этой цели выдвигает задачу изучения ценностно-смысловых ориентаций личности на диагностическом этапе консультирования.

Меновщиков В.Ю. (1998) цель психологического консультирования определяет как адаптацию к жизни за счет активации жизненных ресурсов. Психологическое консультирование он определяет как решение задачи, ориентированной на мышление . Люди редко воспринимают свои затруднения как задачу, ориентированную на мышление. В этом, возможно, их ошибка. Потребность в мышлении возникает, когда в ходе жизни перед человеком встает новая цель, новые обстоятельства и условия деятельности, а старые средства и способы деятельности недостаточны для их достижения. С помощью умственной деятельности, берущей начало в проблемной ситуации, удается создать новые способы, средства достижения целей и удовлетворения потребностей. Именно в проблемных ситуациях возникает потребность в консультировании. Такой подход к психологическому консультированию выдвигает задачу овладения специальными знаниями по психологии мышления, навыками активизации мышления. Этапы психологического консультирования в рамках этого подхода совпадают с этапами мыслительного процесса.

5. Общая характеристика подходов в психологическом консультировании, ориентированных на инсайт. Психологическое консультирование. Единого понимания этого термина также не существует. В самом общем виде консультирование понимается как профессиональная помощь человеку или группе людей (например, организации) в поиске путей разрешения или решении определенной трудной или проблемной ситуации и в настоящее время широко используется в различных сферах человеческой практики: школьное консультирование, семейное консультирование, профессиональное консультирование, организационное консультирование. Все эти виды консультирования, как правило, включают и психологические, и социально-психологические аспекты, связанные с межличностным взаимодействием, групповой динамикой, психологическими аспектами управления. Собственно психологическое консультирование традиционно рассматривается как процесс, направленный на помощь человеку в разрешении (поиске путей разрешения) возникающих у него проблем и затруднений психологического характера. Существуют три основных подхода к психологическому консультированию: а) проблемно-ориентированное консультирование, фокусирующееся на анализе сущности и внешних причин проблемы, поиске путей ее разрешения; б) личностно-ориентированное консультирование, направленное на анализ индивидуальных, личностных причин возникновения проблемных и конфликтных ситуаций и путей предотвращения их в будущем; в) консультирование, ориентированное на выявление ресурсов для решения проблемы. Очевидно, что личностно-ориентированное консультирование по своей направленности близко к психотерапии.
Трудно провести четкую границу между понятиями «психологическое консультирование» и «психотерапия». Определение психотерапии как работы с больными, а консультирования - со здоровыми, удовлетворяет не полностью даже формальному критерию. Психологическое консультирование используется и в медицине (например, психологическое консультирование беременных или пациентов с соматическими и нервно-органическими заболеваниями, не проходящими собственно психотерапевтического лечения, а обратившихся за помощью в связи с личными проблемами, прямо не связанными с их заболеванием), а психологическая работа с лицами, имеющими серьезные личностные проблемы, содержательно ничем не отличается от психотерапии.
Большинство авторов подчеркивают скорее сходство между психотерапией и психологическим консультированием. Психотерапия и психологическое консультирование: а) используют психологические средства воздействия; б) выполняют в основном функции развития и профилактики (а иногда - и лечения, и реабилитации); в) имеют своей целью достижение позитивных изменений в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах в сторону увеличения их эффективности; г) содержат в качестве своей научной основы психологические теории; д) нуждаются в эмпирической проверке (изучении эффективности); е) осуществляются в профессиональных рамках. В отношении различий между психотерапией и консультированием существуют различные взгляды. Так, Нельсон-Джоунс рассматривает психологическое консультирование как психологический процесс, ориентированный на профилактику и развитие. Автор выделяет в консультировании цели, связанные с коррекцией (например, преодоление тревоги или страха) и с развитием (например, развитие коммуникативных навыков). С его точки зрения, консультирование преимущественно является коррекционным. Коррекционные цели обеспечивают выполнение профилактических функций. Развитие связано с задачами, которые человеку необходимо решать на различных этапах своей жизни (профессиональное самоопределение, отделение от родителей, начало самостоятельной жизни, создание семьи, реализация собственных возможностей, раскрытие ресурсов). Большое значение придается также повышению личной ответственности за собственную жизнь. Конечная цель консультирования - научить людей оказывать помощь самим себе и таким образом научить их быть своими собственными консультантами. Нельсон-Джоунс видит различия между психотерапией и психологической коррекцией в том, что психотерапия делает акцент на личностном (личном) изменении, а консультирование - на помощи человеку в лучшем использовании собственных ресурсов и улучшении качества жизни. Он также подчеркивает, что, в отличие от психотерапии, большая часть информации, полученной при консультировании, проявляется в сознании пациента в интервалах между занятиями, а также в периоды, когда люди пытаются помочь себе сами после окончания консультирования.

6. Экзистенциальное консультирование .

Экзистенциальная психотерапия, по определению И. Ялома, является динамическим терапевтическим подходом, фокусирующимся на базисных проблемах существования индивидуума. Как любой другой динамический подход (фрейдистский, неофрейдистский) экзистенциальная терапия основывается на динамической модели функционирования психики, согласно которой на различных уровнях психики (сознания и бессознательном) в индивидууме присутствуют конфликтующие силы, мысли и эмоции, а поведение (и адаптивное, и психопатологические) представляет собой результат их взаимодействия. Такими силами в экзистенциальном подходе считаются конфронтации индивидуума с конечными данностями существования: смертью, свободой, изоляцией и бессмысленностью . Предполагается, что осознание человеком этих конечных данностей порождает в нем страдание, страхи и вызывает тревогу, которая, в свою очередь, запускает психологические защиты. Соответственно, принято говорить о четырех экзистенциальных конфликтах:

1. между осознанием неизбежности смерти и желанием про­должать жить;
2. между осознанием собственной свободы и необходимостью быть ответственным за свою жизнь;
3. между осознанием собственного глобального одиночества и желанием быть частью большего целого;
4. между потребностью в некой структуре, смысле жизни и осознанием безразличия (равнодушия) Вселенной, не предлагающей конкретных смыслов.

Каждый экзистенциальный конфликт вызывает тревогу. Причем, тревога может либо оставаться нормальной, либо перерастать в невротическую. Проиллюстрируем данное положение на примере тревоги, возникающей из-за человеческой экзистенциальной уязвимости по отношению к смерти. Тревога считается нормальной, если люди используют экзистенциальную угрозу смерти с пользой для себя, как обучающий опыт, и продолжают разви­ваться. Особенно яркими являются случаи, когда, узнав о смертельной болезни, человек начинает более осмысленно, продуктивно и творчески проживать свою жизнь. Свидетельством невротической тревоги являются психологические защиты. Так, например, смертельно больной человек, испытывающий невротическую тревогу, может неоправданно рисковать своей жизнью, проявляя маниакальный героизм. Невротическая тревога подразумевает также подавление и является скорее разрушительной, чем конструктивной. Следует отметить, что экзистенциальные консультанты, работая с тревогой, не стараются убрать ее совсем, а стремятся ее уменьшить до комфортного уровня и затем использовать имеющуюся тревогу для увеличения осознавания и витальности клиента .

Гештальт-консультирование.

Гештальт-консультирование базируется на анализе целостных структур – гештальтов, первичных по отношению к своим компонентам. Гештальт-ориентированное консультирование выступает против выдвинутого психологией структурной принципа расчленения сознания на элементы и построения из них – по законам ассоциации или творческого синтеза – сложных психических феноменов.